苏州市劳动和社会保障局关于2007年度医疗保险定点单位考核情况的通报-

苏州市劳动和社会保障局关于2007年度医疗保险定点单位考核情况的通
报
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 苏州市劳动和社会保障局关于2007年度医疗保险定点单位考核情况的通报
各定点单位：
为了解市区医保定点单位工作情况，进一步加强定点医疗机构和定点零售药店管理，根据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》，市劳动和社会保障局联合各相关行政部门，对市区医保定点单位进行了2007年度考核。

现将考核检查情况通报如下：
一、考核目的和原则
根据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》规定，本次考核工作以全面检查推动工作、宣传相关政策制度和“公平、公正、公开”为工作原则；以和谐医保关系、规范医保行为、指导医保工作为工作思路和目标。

通过考核，进一步加强定点医疗机构和定点零售药店的管理，提高医疗保险管理工作水平，规范医疗保险服务行为，促进定点单位公平有序竞争，更好地保障参保人员的基本医疗需求。

使医疗保险的制度列车，在医和保两条平行和谐的轨道上平稳运行，确保我市医疗保险事业的健康发展。

二、考核方法和内容
2007年度医保定点单位年终考核重点为：医保制度建设与规定的执行情况、医疗服务行为与优质服务情况、医保药品备药率以及相关管理与医疗收费情况、医保政策与参保人员满意度调查，并结合日常检查
考核，对定点单位进行综合考评；其中对定点医院的考核还包括对住院大额医疗费用病历的检查以及药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标完成情况等。

三、考核实施和特点
1.考核工作准备充分：本次年终考核在现场检查之前作好了充分的前期工作，从而确保现场考核顺利进行：（1）考核计划提前准备。

我处于11月初即制订好工作计划，并于11月5日正式发出《关于实施2007年度医保定点单位考核工作的通知》（苏劳社医[2007]23号），对年度考核工作作出具体部署并通知到所有相关部门及市区医疗保险定点单位。

（2）政策培训和测试同步进行。

于11月9日全天，连续举行两场面向所有定点门诊医疗机构和定点零售药店负责人以及医保专职人员，进行了医保政策制度培训和现场医保政策测试，参训人员达到320多人。

（3）考核内容量表化。

考核前制订了详细的量化考核总表三套，其中定点门诊医疗机构考核表涉及四个考核方面34个小项，定点零售药店考核表包含四个考核方面32个小项，定点医院考核表囊括五个考核方面38个小项。

本次考核做到考核指标透明化、考核内容数据化、考核扣分标准化，避免了检查过程中可能出现的主观性。

（4）基础材料收集完整。

为保证年终考核的顺利进行，确保在考核过程中工作组对定点单位有横向纵观的医保考核纪录比较，在考核前收集并核对了定点单位日常考核处罚以及2006年考核情况、定点单位的考核指标相关数据、定点医院病历和卫生等相关部门对定点单位的处罚情况等基础资料。

2. 各部门紧密配合。

坚持各相关部门共同参与，充分协调各方面的力量，在检查工作中形成合力，体现了权威性和专业性，提高了考核质量和效率。

市监察局行风办、市委老干部局、市卫生局、苏州食品药品监督管理局、苏州物价局、卫生监督所以及部分定点医院医保办等共同参与进行了现场检查工作，保障了本次年终考核工作的顺利完成。

3.严格掌握考核标准。

在考核过程中，各考核小组均按照“公平、公正、公开”的原则，严格依据考核标准对定点单位进行评审打分，考核结果全部数据化并在现场由定点单位负责人签字确认。

4.更好的宣传了政策。

考核过程中发现定点单位工作中的错误，考核人员指出不足的同时，对定点单位工作人员进行现场业务指导和政策解答，帮助和促进其规范医疗服务和药品配售行为，真正做到以考核为手段促进定点单位的进一步规范自身行为，保障参保人员切身利益。

四、考核亮点和不足
从考核情况看，市区绝大多数定点单位对医保工作都比较重视，各方面工作较往年有新的进步：均积极改善就医环境，提高服务质量，以较为优质的服务态度，为参保人员提供基本医疗服务，方便参保人员就近就医配药，受到了参保人员的欢迎。

1.主要亮点：（1）更加重视制度建设。

市区大部分定点单位将医疗保险制度建设贯穿于工作全过程，加强对医保工作的领导和管理，完善了医保考核管理工作，建立了医保管理工作的长效机制。

如苏大附一
院、市立医院本部和娄葑医院的医保考核管理制度，配有完整的管理配套办法以及详细的奖惩措施和实施效果记录，值得各医保定点医院借鉴。

（2）更加强化服务能力。

各定点单位的医务人员和工作人员的医保知识水平以及医疗技术水平得到进一步提高。

一些医院制订了员工医保手册，加强医保政策学习的同时不断提高服务水平；部分医院要求医生签订医保责任书，真正将医保责任落实到人。

（3）更加增强自律意识。

大部分定点单位都真正认识到了医保工作的重要性，在不断提高自身医保管理的同时，也从害怕检查转变为欢迎检查。

定点医院加强动态监督，强化自身医保管理工作；定点门诊医疗机构自律意识不断增强，定点零售药店严重违规现象得到初步遏制。

市中医院、市立医院北区、金阊医院、礼安医药大厦等加强内部监督，查处拒绝了多起冒名就医购药等违规事件。

（4）更加改善就医配药环境。

大部分定点单位积极改善环境，营造舒适就医配药氛围。

定点药店店堂环境大有好转，形象有了明显改观；各定点医疗机构将部分医疗收益用在了改善就医环境和基础设施项目上回馈社会。

如润达社区卫生服务中心和留园社区卫生服务中心面积达到1600平米以上；沧浪医院搬迁新址，整齐明亮、宽敞温馨的就医环境得到了许多参保人员的称赞。

（5）更加注重服务质量。

大部分定点单位坚持以人为本，在日常医保服务工作中，做到急参保人员之所急，想参保人员之所想，为广大参保人员提供优质的服务。

如苏大附二医院等，其中苏锦社区卫生服务中心接收新风诊所签约居民309余人，缓解了这部分人群因新风诊所暂停营业造成的就医困难问题；南门社区卫生服务中心派专职出诊医生一名，每天出诊20余户人家，上午出诊下午挨家送药，切实缓解了部分参保人员看病难的困扰。

2.存在问题：（1）就诊配药环境有待提高。

现场检查中仍有个别门诊医疗机构医疗服务场所设施陈旧，就医环境简陋，卫生条件较差，难以为参保人员提供较为舒适的就医环境。

（2）个别医院对医保工作不够重视。

检查中发现个别医院对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，造成医保工作和麻醉药品等管理混乱。

（3）考核药品占比指标不达标。

部分定点医院对合理用药控制松懈，有4家医院的住院医疗费用药占比超标，占被检医院总数的10.8%。

（4）医保政策宣传不规范。

随着医疗保险政策的不断完善，参保人员的医疗保障待遇也在不断的调整提高，为了让参保人员及时了解新的医保政策，了解自己应享受的待遇，定点单位的宣传工作是不可忽视的。

检查中发现一些定点单位或多或少的张贴了一些宣传材料，但从内容来看，没有及时更新宣传内容；有的为了应付检查，临时张贴一些政策文件，有的医保宣传内容错误较多，不仅不能起到积极的宣传作用，反而容易误导参保人员。

（5）部分定点单位药品库、费用库维护不到位。

部分定点零售药店、定点医疗机构药品库、费用库对照错误，出现药品超限价、特殊材料超标准收费等。

（6）其它问题。

个别零售药店、医疗机构发现过期药品；一些定点单位门诊处方管理还存在漏洞；少数定点卫生所人员配备不到位，药品种类未达规定数量，影响正常医疗业务的开展。

五、根据年度考核结果，为表彰先进，规范医疗保险工作更好开展，经研究决定：
1.以下3家定点医院被评为“医保和谐定点医院”：
苏大附一医院、苏州市中医医院、苏州高新区枫桥医院
2. 以下24家定点单位评为2007年度先进定点单位：
苏大附二医院、苏州市立医院本部、苏州市立医院北区、苏州广济医院、苏州精神病康复医院、苏州市第七人民医院、工业园区娄葑医院、吴门桥街道润达社区卫生服务中心、苏锦街道苏锦社区卫生服务中心、虎丘街道社区卫生服务中心、娄葑镇东港社区卫生服务中心、高新区馨泰社区卫生服务站、观前街道观前社区卫生服务站、来恩骨伤科门诊部、盲仁推拿诊所、苏州礼安连锁有限公司医药大厦、苏州礼安连锁有限公司第一医药商店、苏州雷允上国药连锁总店沧浪药店、苏州雷允上连锁总店童葆春国药店、苏州粤海大药房有限公司、苏州乐园发展有限公司卫生所、苏州冠捷科技有限公司狮山卫生所、苏州明基电通信息技术有限公司（S2）卫生所、苏州科技学院门诊部
3. 以下定点单位考核分数低于70分，取消定点资格：
苏州三星电子有限公司卫生所
4. 以下定点医院考核分数低于80分，暂停定点资格，限期整改：
苏州相城区相城人民医院、苏州高新区通安卫生院
5. 以下定点单位考核分数85分以下，予以降级处理，B级降为C级定点单位：
苏州吴门桥街道金塘诊所（原社区卫生服务站）；苏州金阊红十字诊所
6．根据卫生区域规划、资格校验和医疗保险定点调整，取消苏州高新区安康医院（2108）、苏州市中医院彩香二村中医诊所（4014）、苏州市中医院东港诊所（4015）、浒关经济开发区第一社区卫生服务站（4516）、葑门街道南环桥社区卫生服务站（4533）、苏州机床电器厂卫生所（4102）、苏州迅达电梯有限公司卫生所（4104）、苏州工人疗养院驻市总工会医务室（4106）、苏州汽车配件分公司卫生所（4109）、春花电器集团股份有限公司卫生所（4126）、苏州环球链传动有限公司卫生所（4143）、苏州桑梦诊所（4151）、苏州路顺诊所（4153）、苏州新光丝绸有限责任公司卫生所（4164）、苏州新风诊所（4177）、苏州汇凯实业有限公司卫生所（4191）定点资格；暂停苏州安康门诊部（4027）定点资格。

《苏州市社会基本医疗保险管理办法》将于2008年4月1日起正式实施，希望市区定点医疗机构、定点零售药店要加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会，实现“两个率先”作出新的更大的贡献。

苏州市劳动和社会保障局
二00八年一月三十日
——结束——。