爱爱医资源-【专家课件】伤口评估测量与记

• 化疗药物： 抑制骨髓造血功能、生长因子不足 抑制代谢、创面胶原积累减少 • 类固醇药物： 阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质、抑制 炎症反应 血液中锌含量减少 • 抗炎药物： 抑制愈合过程的炎症期
全身性因素6—心理状态
• 精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫 力降低 • 影响食欲：营养摄入不足 • 积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合 • 消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合
渗液（Exudate)评估
• 类型：血清性－清亮透明；血性－含新鲜血液； 血浆性－淡黄色含少量血液；脓性－含脓液、 • 数量：少量、中量、大量 • 颜色：淡黄色、有腥味或无味为正常；绿色或 蓝色为感染指征 • 气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）
周围皮肤状况
• • • • • • • 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性 浸润 皮炎、糜烂
局部性因素5—活动
• 邻近关节的伤口： 加重水肿及损伤新生的肉芽组织 • 压力、摩擦力或拉力： 表面皮肤、深部血管及肌肉受损 引起出血等
局部性因素6—血流量和养含量
• 血液循环好： 保证局部营养和充足的免疫细胞 利于坏死组织吸收、减少细菌繁殖 • 局部养含量： 不能加速愈合 提高全身氧含量
局部性因素7—手术操作
局部性因素
1 2 3 4
不 当 的 局 部 处 理
伤 口 的 温 度 湿 度
微 生 物 污 染
异 物
局部性因素
5 6 7 8
活 动
血 流 量 和 氧 含 量
手 术 操 作
无 效 的 血 纤 维 蛋 白 分 解
局部性因素1—不当的局部处理
• • • • 烤灯 按摩 刺激性的伤口清洁液 选择不当的外用药或敷料
伤口测量
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙， 能探道腔隙的底部或盲端。 • 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到 皮肤之间的通道称瘘管。 • 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称 潜行。
脚
头
伤口测量
头
二维面积:长宽 • 结痂伤口需先除去上面结 痂, 才可測得深度 • 使用测量尺 • 拍照
全身性因素4—年龄
• 年龄增长，组织中成纤维细胞的周期明显延 长 • 正常的炎症发应减慢、新血管与胶原蛋白合 成减少 • 皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥 • 再生能力减弱
全身性因素5—肥胖及吸烟
• 肥胖： 影响心肺、免疫功能和血小板功能 止血功能 • 吸烟： 尼古丁引起血管收缩 烟龄及每日吸烟量
全身性因素6—药物
全身性因素2—营养不良
• 胶原蛋白合成不足： 减慢新生血管、成纤维细胞增殖及巨噬细 胞形成 • 促成白细胞及肉芽增生的主要因素是： ---维生素A、B、C、D及锌 如：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、 胃肠功能受伤、糖尿病、精神病、慢性呼 吸道疾病、年纪过大等
全身性因素3—新陈代谢疾病
• 糖尿病：动脉硬化、血液循环受阻、 血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常 伤口感染机会增多 • 肾功能衰竭：影响血液中废物的排除、血压的 调节、水及电解质平衡、凝血的功能 • 神经系统障碍：自卫能力下降、活动受限、潮 湿刺激 • 凝血的障碍：血友病、肝病、血小板减少、伤 口出血时间延长
伤口评估测量与记录
ET
钱惠玉
常州一院苏大附三院
皮肤的解剖
• 是机体的第一层防御系统 • 面积约1.2-2.0m2,占体重的8%，约4—5 公斤 • Ph值4.5-5.5，是弱酸性 • 容纳约1/3的血液循环和1/4的水份 • 厚度：0.04mm(眼皮)到1.6mm(手掌/脚 掌) • 可分为表皮和真皮及皮肤附属器
• • • • • 与伤口愈合有关的原发病 营养状况的评估 活动能力和方式评估 生活方式的评估 心理状态的评估
评估工具
无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机
局部评估流程
一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状 等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 伍摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管 检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果
收集资料
• • • • 导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口的愈合因素 观察伤口的情况
交流获取主客观资料
询问致伤原因和伤口持续时间（急 性伤口按小时计算，慢性伤口按天 计算） 询问既往所接受的伤口处理方法及 效果 了解病人及其家属对伤口的认识与 反应、态度、期望值与价值观、经 济承受能力
全身评估获得系统资料
• • • • 术中过度牵拉 皮瓣分离不当 伤口包扎过紧 术中止血不彻底
局部因素8—无效的血纤维蛋白分解
• • • • 血纤维蛋白没有分解覆盖伤口 阻碍氧气 阻碍营养的输送 疗原发病 4 伤口评估 全身性/局部性
1
选择合适产品
确定护理需求
• 第一期 第二期
第三期
第四期
三、影响伤口愈合的因素
1
全身性因素
2
局部性因素
全身性因素
血管功能不全 1 2 营养不良
药物及心理 6
全身性因素
3 新陈代谢疾病
肥胖及吸烟
5
4 4
年龄
全身性因素1—血管功能不全
• 动脉功能不全： 血栓、血管硬化或狭窄、血供不足 如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行 • 静脉功能不全： 瓣膜功能不全、回流受阻 静脉压力升高、组织水肿 如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等
伤口评估技术流程
• 用物准备：数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、 清洁手套1副、清洁纱布1块、伤口评估记录单。 • 流程：洗手戴口罩，擦洗治疗盘及治疗车上层-------准备用物------铺治疗盘（内放棉签1包、纱布1块、手套1副）-------治疗车上 准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-------推至治 疗床边-------说明目的请患者配合-------拉屏风-------铺中单-------协 助患者摆放舒适体位-------暴露伤口部位-------戴手套揭除伤口敷 料-------评估伤口渗液量-------红外线测量伤口床温度及周围皮肤 温度-------汽油除去胶布痕迹，纱布擦干-------检查伤口周围皮肤 有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-------检查伤口床肉芽有无生长过 度、老化、水肿、苍白、腐败等-------数码尺测量伤口大小（长、 宽）并摄取伤口照片-------全层伤口用棉签测量垂直深度-------潜 行按钟表方向测量并描述-------按公式计算伤口容积[2（长*深） +2（宽*深）+（长*宽）]-------询问受伤原因和时间、既往所接受 的治疗和效果-------了解患者及家属对伤口治疗的期望值和相关知 识-------了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量------小结-------擦手液擦手-------整理用物，物归原处-------洗手，记录 评估结果。 • 注：用物准备在清洁区或治疗准备间
伤口分类3-以皮肤生理结构分
• 部分皮肤缺损的伤口
全层皮肤缺损的伤口
伤口分类4--以愈合类型分
※一期愈合切口（原发愈合） • 修复以原来细胞为主 • 创缘整齐，对合良好 • 愈合功能良好 ※二期愈合伤口（瘢痕愈合） • 修复以纤维组织细胞为主 • 创缘不齐，对合不好 • 愈合功能不良，可引起狭窄、畸形
伤口分类5--以愈合过程分
炎症期 修复期 成熟期
伤口收缩与 止血 清除坏死组


肉芽组织形 成

上皮化
织
毛细血管逐渐减 少 新生纤维组织转 型

伤口分类6--以伤口颜色分
• 红色伤口 黄色伤口
• 黑色伤口
混合伤口
伤口分类7—以污染状况分
•清洁伤口
•清洁-污染伤口 •污染伤口
•感染伤口
伤口分类8—以组织缺损程度分
伤口评估
定期对伤口状况做系统及正确的 观察、测量、记录、回顾、思考 以相同方法和工具评估伤口，可 以避免临床医护人员使用方法不 同而致偏差或相互难以沟通
评估目的
评估目的
治疗原发病
确定局部处 理的时机和 方法
完整的伤口评估内容
个人 因素
人口学资料 受 伤 的 原 因 和时间 疼痛的评估
全身 因素
细菌培养的目的
• 找出引起伤口感染的细菌 • 找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 • 评估抗生素的效用
伤口培养标本采集流程
生理盐水清洗伤口
清创去除坏死组织 NS彻底冲洗 避免触摸伤口
十字法刮取伤口30秒
伤口的测量
• • • • • 以患者的头为中心(身体纵轴平行为长) 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积的评估：长和宽 三维面积的评估：长、宽、深 体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测量
局部评估获得客观资料
伤口部位 伤口大小 伤口深度 伤口颜色 深夜量及性状 伤口气味 有无腔洞或潜行、窦道方向深度 伤口边缘及周围情况 感染
伤口部位(Location)
• 手、足、膝部伤口愈合较慢 • 臀部、大转子、坐骨结节压疮愈合 较慢 • 血供好的部位愈合快：面部、头部 • 伤口部位作为愈合时间的一个参照 点需做好文字记录
血管功能 营养的评估 潜在疾病 年龄 肥胖与吸烟 药物与心理
局部 因素
创面解剖处理 伤口类型大小 创面局部表现 伤口温度湿度 局部感染体征 局部异物
评估方法及步骤
• 交流：获得主、客观资料 • 伤口测量：测量评分 • 诊断性检查： 细菌培养 血管多普勒检查 组织病理检查 血糖监测 • 记录伤口的情况
伤口分类1-以愈合时间分
• 急性伤口：
愈合过程符合经典创伤修复时间 能快速正常的愈合 如：手术切口、烧伤、供皮区等
• 慢性伤口
愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合的伤口 污染的伤口，发生感染后形成 如：压疮、糖尿病足、下肢血管 性溃疡
伤口分类2--以受伤原因分
• • • • • • 物理伤害的伤口 电击/触电性伤口 电疗引起的伤口 化学物品引起伤口 温度引起的伤口（冻伤或烧伤） 动静脉血管功能障碍导致的伤口
皮肤的功能
• • • • • • 屏障作用 感觉作用 吸收作用 调节体温作用 分泌排泄作用 新陈代谢作用
一、伤口的定义
• 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所 致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一 定正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功 能受损。
二、伤口的分类
• • • • • • • • 以愈合时间分 以受伤原因分 以生理结构分 以愈合类型分 以愈合过程分 以不同颜色分 以污染状况分 以组织缺损分
脚
伤口测量
三维面积:长宽深
• 伤口注膜 • 伤口注水 • 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚 头
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
伤口测量——窦道,瘘管,潜行
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3 厘米的窦道.
记录结果
一般性描述及记录：伤口大小、深度，用长×宽 表示大小，垂直深度表示伤口深度 钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多 深 渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24小时 大量、中量、少量 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、 红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%
局部性因素2—伤口的温度和湿度
创面温度下降
加快有丝 分裂速度
有丝分裂 减慢
升高创面温度
局部性因素3—微生物污染
• • • • 伤口的菌落数＞105/Cm2 白细胞不能抑制大量细菌活动 伤口感染 局部红、肿、热、痛、脓性分泌物
局部性因素4—异物
• • • • • • 细菌 坏死组织细胞碎片、痂皮 外科缝线 外界的灰尘、毛发等 伤口敷料残留物如：纱布纤维 血肿、残留血块
3
5
2
跟踪 与 继续教育
四、伤口评估目的
判断伤情及预后 评估分析有利因素和不利因素，扬长避短 为确定目标和选择方法提供基础资料 为调整护理目标和方法提供动态的反馈资料 预知可能需要的治疗时间和成本
伤口评估
伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
疼痛（Pain)
• 伤口疼痛分全身和局部的 • 与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留 的异物（钢板、钢钉、支架） • 与伤口处理或产品相关的疼痛：揭敷料、清洗、 清创、使用敷料 • 疼痛估计：数字化评估 面部表情评估
感染伤口评估
• • • • 局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于10000/CM2 伤口延迟愈合