医疗机构实施电子病历的问题及对策

医疗机构实施电子病历的问题及对策
摘要】新医改要求建立实现共享的医药卫生信息系统，而电子病历规范的颁布
给我国医疗机构实施电子病历提供有利的条件，本文通过分析电子病历的实施存
在问题，提出加强岗前培训及年度培训、发挥质控机构作用、加强病历信息保密、严格工作标准以及加强医疗机构管理等对策。

【关键词】医疗机构电子病历问题对策
我国新医改明确提出，建立实用共享的医药卫生信息系统。

这为我国医疗信
息化的和电子病历的发展带来新的机遇。

相比纸质病历，电子病历在完整性、科
研性、时效性、兼容性以信息量量多大、内容更丰富等优势。

本文对我国医疗机
构实施电子病历存在问题和对策进行分析。

1.医疗机构实施电子病历存在的问题
1.1驱动力的不足
驱动力不足是制约我国电子病历推广的一个重要因素[1]。

由于推行电子病历
涉及巨大的资金、人力投入，而电子病历自身的特点决定了它产生的效益是长期的，除了部分功能（如专家系统，知识库，质量控制等）能够于短期内见效外，
医院很难在短期内收回其显性成本。

因此，在没有国家相关法律法规的约束下，
医院没有积极性去投入大量资金和人力去推行病例电子化。

1.2法律地位问题
病例是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在
诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结。

这是解决医疗纠纷、进行医
疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。

电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件，当出现医疗事故或
医疗纠纷时，电子病历能否与传统病历具有同等法律效力？现阶段我国缺乏对电
子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在
法律上尚不能直接作为证据使用。

2010年3月卫生部颁布的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）对电子病历管理进行了阐述[2]，该规范通过电子病历纸质化来实现其法律地位，但仍然没有从根本上解决电子病历的法律
地位问题。

1.4安全性问题
安全性问题包括两个方面，一个是数据访问更改的安全问题，主要是防范非
法访问和非法破坏，注意病人隐私的保护，另一个是数据的存储安全问题不仅要
能储存海量信息而且要求在发生故障后能够将数据恢复到断点状态.而且为了保证
病历的真实性必须对数据的更改记录进行详细的日志记录。

同时安全问题中也应
该包含个人信息保护的问题.病历书与需要保密的资料，对于个人信息应该采取合
理的安全保护措施，以防资料的丢失，非法访问，毁损，利用，修改和揭露等危
险的发生，一旦出现泄密的问题将会给个人造成种种麻烦。

1.5数据录入问题
由于病历包括的内容庞杂，如何更便捷输入数据就成为亟待解决的问题。

根
据各个科室的特点而制作的标准模板可以提高录入速度，但模板的标准化又成了
新问题。

1.6质量控制问题
因使用不方便和输入速度慢等问题，导致了部分医院工作人员的抵触情绪，
造成了滥用“复制”功能，输入超时，记录有遗漏，常识性错误等问题，病历质量
偏低。

2.医疗机构实施电子病历的相应对策
我国医疗机构信息化经过十几年的发展和普及，目前已初具规模，它对加强
医院收费管理，提高医院工作效率，进行医院信息化建设，起到了重要作用。

但是，由于我国几乎所有医院信息系统都是在以收费为中心旧的管理观念指导下设
计开发的，实现新的功能的应用迫在眉睫。

2.1加强岗前培训及年度培训
对新分配见习医生、临床医师上岗前进行必要的培训[3]，内容要包括《电子
病历规范》、《病历书写基本规范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事
故处理条例》、《职业工程师法》等相关医疗法规，安排有经验教师对病历书写
内容、格式进行规范讲解和讨论。

培训终末进行病历书写考核，合格者方可上岗。

此外，医院还要安排年度培训，加强业务知识的学习。

2.2发挥质控机构作用
病历档案室由专人负责质检，及时向临床科室反馈病历缺陷，及时修改，并
对存在的质量问题登记存档。

院质控办对在院病历进行网上实时监控，及时向临
床科室反馈病历缺陷；对于出院病历，定期由医院组织各科相关科主任或资深主
任医师审修并对病历质量评分，质控办存档。

医院相关领导组成质控小组，每周
定时下科查房，抽查科室在院病历，进一步把好病历质量关，提高病历率。

2.3提高技术保护，用指纹管理
应该采用技术保护和指纹相结合的方法提高电子病历档案的安全性。

按每位
医生的不同级别设定修改权限，根据指纹登陆，保存每次修改数据的信息和指纹
信息及病历档案的修改时间、退出时间，这样每份病历档案都有一份完整的修改
信息，就可以有效地防止病历盗用密码对病历进行修改和删除。

2.4严格工作标准，杜绝病历雷同化
将电子病历档案的雷同问题纳入医院质控管理中，促使临床医生认真书写病
历档案，认真进行病例分析、讨论，突出病历的个案特色，提高病历的医疗价值
和科研价值，体现病历的客观性和严肃性，严禁对同一病种病历内容进行简单复制。

对模板的使用确定原则规范，按各科室的实际确定模板的使用，对现病史和
病程记录部分禁止使用模板[4]。

2.5加强医院管理，建立奖惩机制
病历质量的高低与科室奖金挂钩，每个月根据质控办审查病历结果，在科室
医疗质量总评分上扣分，经管科按照相关规定扣除科室当月部分奖金。

每个季度
由质控办评选出优秀病历，在医疗质量分析会上表扬，年终给予奖励；对明显缺
陷的病历，给予的经济处罚。

参考文献
[1]孙沂振，沈云学，唐鹤云.电子病历概述[J].医学信息杂志，2009，30，（3）:3-4.
[2]电子病历基本规范（试行）（卫医政发〔2010〕24号）.中华人民共和国政府
门户网站[EB/OL].
/gzdt/att/att/site1/20100304/001e3741a2cc0cf99ded01.doc.
[3]李晓燕，唐颖.关于电子病历系统的探讨[J].医疗装备，2009，11（31）:1-3.
[4]李涤尘.电子病历的优势不足与改善方法[J].包头医学，2009，33（2）:126-127.。