颈动脉支架成形术专家共识（下）

颈动脉支架成形术专家共识（下）
8 临床决策
8．1 药物治疗与血管重建术
比较治疗的主要目地是将颅外颈动脉疾病导致卒中或死亡的危险性降到最低。

选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。

药物治疗的风险与患者的临床表现和狭窄的严重程度有关，而血管重建术的风险则与是否存在一些高危特点有关。

无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗；单纯药物治疗应该给予那些手术风险性大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者(症状性狭窄<50％；无症状性狭窄<60％)和一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者(患者有关的一些因素或过高的手术的并发症)。

目前的指南推荐血管重建术适合于症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的患者。

可接受的手术风险性为症状性狭窄<6％，无症状性狭窄<3％。

8．2 症状性颈动脉狭窄患者血管重建术
美国心脏病协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)最近出版了关于症状性颈动脉狭窄患者血管重建术指南。

指南似乎提高了症状性患者中实施CEA的颈动脉狭窄严重程度的标准，CEA对这些患者有较高并发症风险(如高龄、严重合并症)，和(或)CEA无获益(如女性、视网膜型TIA)。

8．3 无症状性CEA低危患者的血管重建术
无症状性颈动脉狭窄的患者占所有行CEA或者CAS血管重建术患者的80％～90％，因此对这些患者的治疗是极其重要的。

关于这些患者的治疗目前存在两个有争议的问题：一是血管重建术总体上的证据强度，另一个是血管重建术狭窄程度的标准。

血管重建术支持者认为第一个问题已通,过ACAS和ACST 2个试验得到了证实一一即对与外科并发症风险较低的患者联合应用CEA和阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林。

相反，保守疗法支持者认为ACAS试验已经过时了，因为积极纠正血管危险因素以及“最好的药物治疗”同过去相比已明显进步。

而且，虽然在ACST研究中的药物治疗方法是较好的，但在1993～1996的随机入组的患者中仅有17％的患者服用他汀类药物，2000-2003年中也仅有58％。

因此，尽管70％-90％的患者在最后的临床随访期间服用了抗血小板、抗高血压和降脂药物，但能否达到当前的治疗目标不得而知。

显然，血管重建术仍需要进一步研究，而且研究中应该包括“最佳药物治疗”对照组。

另一个争论的问题是合适的CEA标准。

在ACAS和ACST 2个研究中都得出狭窄大于60％的无症状性患者中CEA 疗效优于阿司匹林的结论，但ACST研究并没有发现狭窄程度在60％～90％之间的患者卒中风险有任何差异(ACAS研究没有对其进行评价)。

既然CEA与阿司匹林相比，每年绝对的卒中风险减少率为1％，那么我们就有理由对无症状性颈动脉血管重建术的血管狭窄标准是否应该增加至80％表示怀疑。

1998年修订的AHA指南提出了这个问题并且修改了早期指南所推荐的CEA标准：无症状性狭窄程度大于60％且外科风险小于3％；无症状性狭窄大于75％且外科风险陛在3％-5％。

值得注意的是AHA指南并没有明确指出狭窄的严重程度应该通过血管造影还是无创检查技术测量，大多数随机CEA试验通过血管造影，而大多数外科医生则使用颈动脉双功能超声标准。

随机的临床试验数据仅仅支持CEA血管重建术。

如果目前CEA和CAS比较的临床试验能够证明它们具有相同的效果或CAS更优越，那么对于CEA低风险的患者CAS可能成为一种技术上的选择。

8．4 无症状性CEA高危患者的血管重建术
对于严重颈动脉狭窄且CEA高风险患者的治疗目前仍有争议，因为这些患者被排除在CEA和药物治疗比较的随机试验之外。

在这些高风险患者中并没有足够的证据证实药物治疗或手术治疗后对于5年无卒中存活率的影响，尽管其CEA风险比低危患者明显增加。

目前应着重明确如果血管重建术的风险较高，那么其益处将得到否定；虽然CEA会带来更高的风险但并不能要求患者行CAS治疗。

目前需要研究一些CEA高危的无症状颈动脉狭窄患者使用药物治疗的疗效，因为这可能是最好的治疗选择。

同时，这些CEA高风险患者可入组到一些非
随机登记研究中，以获取一些其他资料。

8．5 年龄
随着年龄的增长，收缩期高血压、心房颤动、全身动脉粥样硬化以及脑血管疾病的风险也在增加，所有这些都会增加老年人卒中风险。

就某一个患者来讲，也许很难评估每一个因素的相关风险，因此需进行综合治疗。

就卒中预防的最佳方法而言，很明显应用阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、ACE抑制剂进行内科治疗，安全、耐受性良好，并且这类药物可降低心血管疾病的发病率和死亡率，即便在老年患者中也如此。

相反，老年患者在CEA后发生并发症的风险较高，正因为如此，一些CEA的随机试验并未纳入老年患者。

尽管SAPPHIER 研究报道指出，与CEA相比，高危患者在CAS后30 d和1年的不良事件发生率较低。

CREST研究在研究的导入阶段未纳入80岁以上的老年人，因为CAS后卒中和死亡的风险较高。

在CREATE研究中，30 d 时，最强的独立卒中预测因子是释放保护伞的持续时间；年龄不是CAS后卒中或死亡的独立预测因子。

研究人员推测，如果出现Ⅲ型主动脉弓以及头臂干解剖变异等复杂情况就容易导致较长且复杂的CAS术程，而这两者在老年患者中皆较常见，进而增加了手术并发症的风险。

因此，对于无症状颈动脉狭窄的老年患者的最佳治疗方法尚未确定。

当然对患者进行内科治疗和减少危险因素是非常恰当的。

单独的内科疗法对预期寿命少于5年的患者来说尤为合理。

对于症状性狭窄、预期寿命大于5年的患者，血管重建术是有意义的，尤其是对于男性患者。

尽管有些可靠的数据表明CAS也许比CEA更安全且侵人性较小，但血管重建术的技术选择仍不是很确定。

进一步的研究需要评估内科疗法与CAS的相对优势，同时，在1个CAS登记研究中连续的纳入一些高危患者是非常有必要的。

8．6 女性
与低龄、高加索人、非糖尿病女性患者相比，年龄大于65岁、非裔美国女性、女性糖尿病患者患动脉粥样硬化和卒中的风险较高。

对这些高危亚组人群应该用阿司匹林进行卒中一级预防。

来自于NASCET研究的数据表明，与单独应用阿司匹林相比，症状性颈动脉
狭窄70％-99％的女性在CEA后预防卒中效果优于单独使用阿司匹林。

但是症状性狭窄50％～69％的女性未能从CEA获益。

ACAS试验中无症状的女性，与应用阿司匹林相比，未能从CEA中获益。

但ACST研究表明女性可以适当地从CEA中获益。

男性与女性从CEA中获益不一致，这可能是因为女性在CEA后并发症的风险较高。

相反，没有报道指出高危人群在CAS后30 d或1年发生卒中或死亡情况有性别差异。

进一步研究需要在有(无)症状颈动脉狭窄的高(低)风险女性中进行。

同时，女性应该入组到一些正在进行CAS登记研究或随机对照研究中，不应有偏移，只要符合人选标准和排除标准即可。

8．7 需要行冠状动脉搭桥术(CABG)的颈动脉狭窄患者
需要行CABG的患者，围手术期卒中风险是有TIA和卒中史的患者的3倍，是无症状颈动脉狭窄大于75％患者的9倍。

拟行心脏外科手术的患者如果有下列体征需接受术前双侧颈动脉检查，包括：颈动脉杂音、年龄大于65岁、周围动脉疾病、TIA或卒中病史、吸烟、冠状动脉左主干疾病。

显著的颈动脉狭窄患者可行颈动脉血管重建术。

根据患者的症状、疾病的严重程度、血管重建的紧急程度安排血管重建术的时间和顺序。

可应用CABG直接治疗(不预先处理颈动脉狭窄)无症状性颈动脉狭窄合并严重的左主干疾病、顽固性急性冠脉综合症或其他急性CABG指证是可行的。

相反，近期内有TIA(小于2周)或颈动脉狭窄大于50％的患者，如果CABG可以安全的推迟几天应考虑急诊CEA。

近期的大部分指南推荐CEA应在CABG之前或与其同时进行，适用于症状性颈动脉狭窄大于50％或无症状的颈动脉狭窄大于80％的患者。

同时进行CEA与CABG手术的风险是否比分别进行2次外科手术的风险高还不清楚，风险包括死亡率4．7％、卒中3．0％、M12．2％。

如果手术分阶段进行，在CABG之前行颈动脉血管重建后并发症的发生率就会降低。

对于可以延迟行CABG 4-5周的患者，CEA 高危者也可以行CAS。

既然CAS患者要用氯吡格雷治疗1个月，最好是将CABG推迟5周。

8．7 非心脏手术前的术前评估
推荐对无症状颈动脉血管杂音、准备行非心脏手术的患者进行仔
细的神经系统检查。

在无症状或无阳性神经体征情况下卒中风险较低，因此颈动脉血管重建术不需要在非心脏手术之前进行。

相反，对于症状性颈动脉狭窄大于50％患者推荐在外科手术之前行颈动脉血管重建术。

8．8 心房颤动
20％的缺血性卒中是由于心源性脑栓塞所致，而心源性脑栓塞大部分由于发作性或持续性心房颤动所致。

大约1／3的心房颤动合并卒中患者有其他的卒中病因，包括颈动脉狭窄，因此应该对所有患者行双侧颈动脉检查。

对于这些患者，治疗焦点为长期的华法林抗凝治疗和颈动脉血管重建术。

颈动脉血管重建术的适应证与技术同其它颈动脉狭窄患者的适应证与技术一样。

8．9 颈动脉夹层
颈动脉夹层可能通过栓塞形成、动脉闭塞或假性动脉瘤形成导致神经系统损伤。

经过保守治疗’高达80％的动脉夹层患者可以痊愈。

治疗方法包括抗凝和抗血小板治疗。

对于反复发作的缺血患者和血管造影证实夹层持续存在的患者，CAS也是一个很好的治疗选择，也许比外科手术更安全。

8．10 颅内病变
许多患者经常在评估颈动脉疾病时发现合并有无症状性颅内疾病。

无症状性颅内血管狭窄一般不影响颅外颈动脉血管重建术。

对于症状性颅内狭窄患者，推荐正规的神经系统评估，因为这类患者在2年内发生卒中的风险为19％。

多数CAS试验排除了有症状的颅内疾病患者。

9 CAS患者的处理
9．1 术前处理
CAS要求仔细地选择患者，制定手术步骤，术前告知患者及家属所有可供选择的治疗及其益处与风险。

在手术前患者至少要服用阿司匹林和氯吡格雷治疗24 h，最好是4 d。

CAS前、后需要进行仔细的神经系统评估。

9．2 术中处理
术中处理包括轻度镇静和止痛，抗凝、血液动力学监测与支持，完成手术实施的每一个技术要点，并在操作全程进行神经功能监测。

9．2．1 抗栓治疗
建立动脉通道后应给予足够的普通肝素以维持活化凝血时间(ACT)在2．50-300 S。

关于低分子肝素的使用尚无资料发表。

在有些CAS 试验中允许使用比伐卢定(bivalirudin)，但还缺乏大样本的数据。

9．2．2 血液动力学监测和支持
推荐持续心电监测及动脉内压力监测，并建立股静脉通道，尤其是在高危患者。

术中血管迷走或血管减压反应较常见，尽管多数反应是暂时的，持续12-48 h的长时间低血压也并不罕见。

CAS前可用阿托品(0．5～1．0 mg静脉内注射)，尤其对于静息心率小于80次／min的患者。

如果用阿托品和补液不能快速纠正低血压，应该及时使用升压药物例如苯肾上腺素(10～100 mg／min，静脉注射)和多巴胺(5～15 ug·kg一·min，静脉注射)。

持续心动过缓十分少见，但临时心脏起搏器应随时备用。

如果收缩压高于180 mm Hg，应该给予降压治疗，以减少高灌注综合征和颅内出血的风险。

9．2．3 神经功能状态的评估和复苏
手术全程必须监测患者的神经功能状态，尤其是意识水平、语言交流和有限的运动功能。

医生或护士能够容易地评估这些功能，要求患者对简单问题做出反应，并让患者用对侧手握j下塑料玩具。

应该避免术前深度镇静，不过，低剂量的苯二氮革类(咪达唑仑，0．5～l mg，静脉注射)对减轻焦虑通常是有用的，并且不干扰神经系统评估。

如果患者在手术过程中出现局灶神经功能损伤的表现，通常最好的办法是完成手术，回撤EPD，重新进行临床和血管造影评估。

对颅内外动脉循环的深入了解以及评估神经功能恢复的可行性是非常重要的。

在一些病例中，移除保护装置(或者泄掉封堵球囊)可能(血流恢复)使神经功能得以恢复。

在另外一些患者中，神经功能受损可能持续存在，应该进行血管造影检查观察明确是否存在血管痉挛、血管闭塞、或者孤立的动脉栓塞，尤其是大脑中动脉的主要分支受累时，如果必要而且可行，应进行干预治疗。

如果术中发现患者出现急诊卒中和颅
内动脉主干血栓栓塞，应立即进行血管重建术治疗(无需先行CT或MRI检查)。

对于没有颅内机械方法行血管重建术经验的医生而言，请急性卒中介入治疗经验丰富的医生会诊是重要的。

对没有发现血栓栓塞的神经功能受损患者，不推荐使用溶栓治疗。

意识状况明显改变的患者可能发生了高灌注综合征或者颅内出血，应该在重症监护病房进行治疗，并进行神经内外科评估，慎重进行补液和血压管理，应用甘露醇或过度通气降低颅内压。

9．3 术后处理
术后应在监护病房内常规进行穿刺部位和神经功能状态的评估。

CAS后24 h内常规进行正式的神经功能评估(包括NIHSS评分)，如果出现明显的神经系统症状应立即进行评估。

患者大体可分为3组，选择不同的处理方案。

90％的患者神经功能和血流动力学稳定，通常第2天就可以出院。

出院后的治疗包括终生服用阿司匹林(如果能耐受)，服用氯吡格雷至少4周。

分别于术后1月、6月和每年行颈动脉超声评价有无再狭窄。

5％～10％的患者神经功能正常而血流动力学不稳定[如低血压，高血压和(或)心动过缓]，需要住院进一步观察和治疗。

输液、应用血管活性药物和早期下床活动对于恢复正常血压通常是有效的。

不足5％的患者会出现新的神经功能缺损，需要适当的影像学检查和治疗，以及在ICU病房观察。

多数神经系统事件在CAS过程中或术后不久会出现，但也有延迟数天才发生的，高灌注综合征和颅内出血似乎有双峰分布的现象，可以在CAS或CEA术后数天或数周发生。

血压控制不良和伴有双侧重度狭窄的孤立半球可以增加发生这些并发症的风险。

患者离开导管室后若发生急性卒中，要立即进行颅脑CT或MRI检查以排除颅内出血，并且评估是否需要血管造影检查和再次行血管重建术。