肝脓肿_精品文档

六、肝脓肿鉴别诊断
➢ 原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等 ➢ 肝囊肿合并感染：无强化、边界清楚 ➢ 肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征 ➢ 肝内胆管细胞癌：边缘不清的低密度影，延迟强化。
胆管不规则扩张。 ➢ 肝海绵状血管瘤：由扩张的异常血窦组成。内衬单层的
血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海 绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。
致病菌通常与原发灶细菌一致
细菌学：纯需氧菌感染肝脓肿预后较差
纯厌氧菌脓肿常为单发预后好 混合感染时预后介于两者之间
感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他
二、细菌性肝脓肿
治疗有
局部炎性 改变或形
效则吸 收机化
感
成小脓肿
向周围腔隙穿破 致严重并发症
染 初
化脓性细菌 侵入肝脏
期
毒素吸收入血致严 重感染重度症状
✓ 手术疗法：脓肿切开
八、肝脓肿治疗
➢ 抗生素治疗原则 ✓ 全程、足量、规律使用 ✓ 未确定病原菌：联合、广谱-头孢、甲硝唑、氨基苷 ✓ 药敏试验-选择有效抗生素 ✓ 急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成（小于4cm） ✓ 脓肿液化区小于3cm,全身中毒反应轻者 ✓ 或多发性小脓肿
抗生素使用疗程
国内观点不统一 ➢体温正常2周 ➢脓腔小于4CM ➢疗程满30d 国外观点 ➢抗生素单独治疗至少6周；如果有效引流，则在脓腔 闭合并且全身症状消失后需要继续使用7天 ➢充分引流并静脉使用抗生素至少3周，具体疗程视临 床表现及引流情况而定，然后改口服继续治疗1-2个月 ，预防复发
体会
对不明原因发热的糖尿病病人 警惕肝脓肿的可能
七、肝脓肿并发症
➢ 肝脓肿可产生三类并发症： 血源播散 继发细菌感染 脓肿穿破
➢ 膈下脓肿 ➢ 胸腔积液和脓胸 ➢ 急性腹膜炎 ➢ 胆道出血
八、肝脓肿治疗
治疗原则： ➢ 早期诊断、积极治疗 ➢ 营养支持和对症治疗 ➢ 合理应用抗生素 ➢ 穿刺或手术：
✓ 置管穿刺引流：经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单 个较大的脓肿
肝脓肿的诊断和治疗
流行病学
➢ 近年来其发病率呈增高趋势，据报道亚洲地区发病率约为 17.6/10万，明显高于欧美地区的2.3/10万
➢ 随着我国老龄化进程和糖尿病的发病率升高，其发病原因 也发生了巨大变化。
➢ 1938年Ochsner等报道化脓性阑尾炎所导致的门静脉炎为 主要病因
➢ 如今原因不明的隐源性感染已成为首要病因 ➢ 既往研究表明糖尿病是肝脓肿的独立危险因素
➢ X线检查： 右膈肌抬高 B超：对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓 肿液化不全时需与肝癌鉴别。 ✓ 单发或多发的低回声或无回声肿块 ✓ 脓肿壁强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。 ✓ 脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿，可见 “环中环征” ✓ 脓肿内出现气体，后方出现狭长 带状强回声
Ochsner A DeBakey M,Murray S.Pyogenic abscess of the liver:II.An analysis of fortyseven cases with review of the literature[J].Am J Surg.. 尹大龙,刘连新.细菌性肝脓肿诊治进展[J].中国实用外科杂志. Shi S,Xia W Guo H,et al.Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin[j]Surgery
可置管引流; ✓ 凝血功能正常、不耐受手术的肝脓肿。
抗生素+外科手术
➢ 手术则作为二线方案，脓肿切开引流主要适用于: ✓ 全身症状或临床症状经积极药物治疗、介入治疗无明显改 善的肝脓肿; ✓ 脓肿破溃合并明显肺部感染如脓胸、胸膜炎等的肝脓肿 ✓ 介入或药物难以通过较厚的脓肿壁达到效果的肝脓肿; ✓ 需解除胆道梗阻或其他胆道疾病的肝脓肿; ✓ 位置特殊的肝脓肿; ✓ 不除外癌变的肝脓肿; ✓ 多发性肝脓肿
四、辅助检查
➢ CT平扫：发现气体为诊断肝脓肿可靠证据 ✓ 脓腔为单发或多发圆形或椭圆形低密度区； ✓ 早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚； ✓ 脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带； ✓ 约20%病灶可见气体或液平。
四、辅助检查
肝右前叶脓肿 增强扫描（G~L）示 病灶周边呈明显环形强 化，环壁完整，较规则， 病灶内部可见分隔状强 化，中间液化坏死区无 强化
一、肝脓肿定义
细菌 真菌 溶组织阿米巴
80%
10%
原虫10%
单个或多 发的化脓 性病变
✓ 常见的基础疾病为糖尿病，细菌性肝脓肿合并糖尿病 患者占同期细菌性肝脓肿患者的28-60%。
✓ 若不积极治疗，死亡率可高达10-30%；
李美琳等.肝脓肿临床特点及抗菌药物的治疗策略( 附58 例分析).临床误诊误 治2０14,27(1) 李萌芳等.化脓性肝脓肿在糖尿病患者中的临床特点及预后因素分析.中华危重 症医学杂志（电子版）2015 ,8 (2 )
继 续
小脓肿融合 形成大脓肿
发 破坏肝组织
展
三、临床表现
• 骤感寒战，继而高热，最常见的早期症状 寒战高热 • 驰张热，38－40℃，伴多汗、脉速，可反复发作
• 炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀 • 早期：持续性钝痛—后期常为锐性剧痛； 肝区疼痛 • 可有右肩牵涉痛，胸痛。
• 消化道症状：乏力、食欲减退、恶心和呕吐 全身表现 • 全身中毒性反应
三、肝脓肿临床表现
➢ 体征 ✓ 肝区压痛和肝大最为常见； ✓ 右下胸部和肝区有叩击痛； ✓ 有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液； ✓ 晚期病人可出现腹腔积液； ✓ 继发于胆道梗阻的病人，可伴有黄疸
四、辅助检查
➢ 实验室检查： 白细胞及中性粒细胞升高；
➢ 肝穿刺： 可抽出黄绿/白色脓液，培养可获得致病菌；
抗生素+外科手术
➢ 手术则作为二线方案，部分肝切除适用于: ✓ 反复发作已形成窦道的肝脓肿; ✓ 由肝内胆管结石引起伴有肝组织萎缩的肝脓肿; ✓ 位于肝脏边缘、随时有破溃可能的肝脓肿
预后
➢ 病死率可高达11%~31% ➢ 死亡原因主要是败血症或感染性休克
影响预后相关因素 ➢ 年龄 ➢ 体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红素血症） ➢ 原发病：脓肿数目：多发性：75.7%，单发性：23.9% ➢ 病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌 ➢ 治疗开始的早晚、彻底性 ➢ 有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸
一、肝脓肿定义
➢ 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化 脓性感染病灶，本病一般起病较急
➢ 由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素 进入血液循环，可引起全身脓毒性反应
二、细菌性肝脓肿
病因学：有明确的肝外感染病灶（迁移性）
无明确的肝外感染病灶（隐匿性）
国外报道隐匿性肝脓肿占20-60 %，国内占26-53 %, 一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈
约翰霍普金斯大学肝脓肿指南
➢ 抗生素治疗一般需要2-6周 ➢ 疗程可根据发热是否消退，白细胞计数是否正常来决定
抗生素+经皮穿刺引流
➢ 鉴于超声引导下穿刺引流技术创伤小、安全性高、效果佳 的特点，超声引导下穿刺引流作为首选治疗方法
➢ 穿刺或置管引流指征如下: ✓ 药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿; ✓ 脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿; ✓ 脓肿直径3 ～ 5cm 的可穿刺抽脓，脓肿直径超过5 cm
五、肝脓肿诊断
➢ 临床表现：三联征：发热、寒战、肝区疼痛 ➢ 危险因素：糖尿病（尤其肺炎克雷白杆菌感染）、血胆
红素升高、高龄、多重感染 ➢ 实验室检查：感染指标 ➢ 影像学检查：X线、B超、CT：肝内厚壁囊性病灶，有气
体或液平征象 ➢ 穿刺：抽出脓液、培养
黄洋,细菌性肝脓肿的诊治进展，临床肝胆病杂志，2018,34(3)