南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法全文（2）

南通市基本医疗保险医疗费⽤付费结算管理办法全⽂
（2）
2016南通市基本医疗保险医疗费⽤付费结算管理办法全⽂
8.定点护理院医疗费⽤结算，纳⼊住院费⽤总量管理，实⾏按床⽇付费⽅式限额结算。

(1)职⼯医疗保险定点护理院按护理院等级，⼀级、⼆级、三级护理院平均床⽇结算费⽤限额分别不超过83元、90元、95元(含范围外费⽤，下同);居民基本医疗保险分别不超过50元、60元、70元;⼆等⼄级⾰命伤残军⼈按职⼯医疗保险标准执⾏;离休医疗统筹按不超过职⼯医疗保险标准的150%执⾏。

(2)每⽉按规定结算。

⽉度结算低于等于限额标准的按实结算，差额部分按40%奖励;⾼于标准的按限额标准结算;不符合收治标准及超限额标准以上的费⽤不予⽀付。

(3)因恶性肿瘤等疾病治疗费⽤较⾼的，护理院可向经办机构提出书⾯申请，经办机构审核同意后可对这部分患者适当增加平均床⽇结算费⽤定额，增加的床⽇结算定额⼀般不超过10元/天，但总结算额度不得⾼于发⽣额。

对因临终关怀等在住院期间经抢救⽆效死亡的，定点护理院在年底如实申报，经办机构核准后可按每⼈不超过10天的抢救治疗天数，给予每⼈每天30元的标准以⼀次性结算费⽤补贴。

上述⼆种情况原则上不重复增加结算额度。

定点医疗机构康复照护病区的医疗费⽤结算，逐步参照定点护理院，按床⽇结算医疗费⽤。

(三)按病种收付费医疗费⽤结算
按病种收付费发⽣的医疗费⽤纳⼊本结算办法实⾏总量管理。

对定点医疗机构发⽣符合规定的按病种收付费医疗费⽤，执⾏按病种收付费结算规定。

(四)其他
1.职⼯医疗保险的住院⾃费医疗费⽤结算
对职⼯医疗保险住院费⽤中的⾃费医疗费⽤(列⼊南通市市区职⼯医疗保险⾃费补充保险报⽀范围的项⽬及材料)，根据职⼯住院⾃费补充保险资⾦年度可⽀付总额实⾏总额控制，参照职⼯医疗保险有关规定执⾏。

2.特药、器官移植后抗排异治疗门诊费⽤结算
在特定药店发⽣的特药、器官移植后抗排异治疗的门诊费⽤，按核定⼈头并在医保限额和药品限量内单独结算。

3.新⽣⼉遗传性⽿聋基因筛查费⽤结算
新⽣⼉遗传性⽿聋基因筛查⼯作纳⼊医疗保险服务协议管理范畴，筛查费⽤根据核准⼈头和定额标准与定点检测机构进⾏结算。

五、结算管理
(⼀)医保经办机构应做好基⾦预算、结算、管理和费⽤控制等相关⼯作，严格按规定组织实施;要加强对定点单位医疗费⽤的稽查，定期通报有关医疗费⽤结算情况，建⽴合理的管理考核机制。

1.结合基⾦预算管理要求，对医疗费⽤实⾏总额控制。

每年年初，以基本医疗保险年度基⾦预算为基础，合理确定增幅⽐例和医疗保险基⾦向定点单位⽀付的年度总额控制⽬标。

2.实⾏诚信保证⾦制度。

定点单位符合规定的所有结算费⽤，⽉度结算时结付95%，其余5%作为诚信保证⾦，留作年终考核结算。

3.实⾏医疗保险费⽤预付制度。

医保经办机构可视基⾦运⾏情况，结合上年度⽉度结算费⽤、信⽤等级等情况，确定预付的对象和额度，并与其签订相关的协议。

4.建⽴费⽤结算谈判沟通机制。

医保经办机构应及时向有关定点单位通报其费⽤结算情况，对费⽤增长异常或连续⼆个⽉及以上超出当期总量管理指标的定点单位可采取书⾯预警提⽰、约谈相关单位负责⼈、暂缓⽀付结算款、临时暂停医保服务等措施，并根据定点单位实际情况和谈判沟通的情况适当调整结算指标。

5.建⽴预留考核调剂⾦机制，实⾏总量指标调整与医疗费⽤超⽀补偿机制。

医保经办机构要严格基⾦预算执⾏⼒，强化总控约束⼒。

按照“合理调控、风险共担”的原则，定点单位超出年度总量控制
指标的合理医疗费⽤由医保基⾦和定点单位共同承担，其中应由医保基⾦承担的部分以及当年度新增定点单位总量指标，从预留考核调剂⾦中予以解决。

结余部分也可⽤于总量指标调整与医疗费⽤超⽀补偿。

(1)年初下达给各定点单位的各项费⽤总量指标原则上不作调整。

年终决算后，视基⾦运⾏情况，医保经办机构可对定点单位因整体迁建、信⽤等级变动、内外部环境明显改善等因素，导致当年度定点单位有效⼯作量或费⽤构成等发⽣较⼤变动等情形给予总量指标的适当调整。

(2)年终决算后，视基⾦运⾏情况，医保经办机构可对定点单位实际发⽣的医疗费⽤超过总量控制指标不⾼于30%以内的部分给予适当补偿，30%以上的部分不予补偿，即：
①定点单位当年度费⽤总量超过其年度费⽤总量指标2%(含)以内的部分，给予98%的补偿;
②定点单位当年度费⽤总量超过其年度费⽤总量指标2%以上-5%(含)以内的部分，给予95%的补偿;
③定点单位当年度费⽤总量超过其年度费⽤总量指标5%以上-10%(含)以内的部分，给予90%的补偿;
④定点单位当年度费⽤总量超过其年度费⽤总量指标10%以上-30%(含)以内的部分，给予70%的补偿。

年终考核等级优秀的，补偿⽐例上调5个百分点;年终考核等级良好的，补偿⽐例上调2个百分点。

补偿⾦额不得超过超⽀可补偿部分的100%。

医保经办机构视基⾦运⾏情况和各定点单位实际超⽀情况，可对费⽤超⽀补偿限额幅度和补偿⽐例进⾏适当调整，具体调整补偿⽅案按照“总量控制、收⽀平衡、分段补偿、绩效挂钩”的原则确定，报市⼈⼒资源和社会保障局后实施。

当年度医疗费⽤超总量5%(含)以内和5%以上的部分，分别按实际补偿⾦额的70%和40%合并计⼊下年度总量指标基数。

6.建⽴基本医疗保险信息公⽰机制。

职⼯医疗保险与居民基本医疗保险的费⽤应分别结算和通报，并向社会公布各定点单位相关医疗费⽤情况，接受社会各界的监督。

7.建⽴异地就医结算管理机制。

各统筹地区医保经办机构应加强异地就医费⽤结算管理⼯作，要建⽴健全异地就医费⽤结算对账⼯作机制和⽹络平台，定期交流对账⼯作情况，确保异地就医费⽤按时结算;异地就医费⽤的结算要做到数据准确、程序规范。

(1)医保经办机构与定点单位的费⽤结算。

⾮本统筹地区参保⼈员在本统筹地区定点单位发⽣的联⽹结算医疗费⽤(省内、市内异地就医)，⼀并纳⼊本统筹地区的医疗费⽤总量管理。

(2)医保经办机构之间的费⽤结算。

市内异地就医的联⽹结算费⽤采取由市内各经办机构之间互为垫付并按⽉按基⾦实际⽀出数相抵后的⽅式结算。

市内异地就医医保结算年度为每年的1⽉1⽇⾄12⽉31⽇。

省内异地就医联⽹结算费⽤按省有关规定执⾏。

(⼆)定点单位应严格执⾏基本医疗保险的管理规定，因病施治，合理检查，合理治疗，合理⽤药，规范医疗⾏为，提⾼服务质量;要进⼀步增强费⽤控制意识，减轻参保⼈员的费⽤负担;总量指标执⾏情况应及时与医保经办机构沟通，保证医疗保险基⾦的合理使⽤。

1.定点单位必须把参保⼈员发⽣的所有医疗费⽤(包括范围外的费⽤)及时录⼊医疗保险信息系统并刷卡结算。

2.合理控制参保⼈员的住院费⽤个⼈负担率。

住院费⽤个⼈负担率为参保⼈员住院发⽣的医保范围内、外应由个⼈负担的医疗费⽤占住院医疗总费⽤的⽐例。

职⼯住院费⽤平均个⼈负担率(参保职⼯的个⼈负担不包括职⼯住院⾃费补充保险资⾦⽀出部分)要控制在22%以内，居民住院平均个⼈负担率要控制在32%以内。

各定点医疗机构住院费⽤个⼈负担率依据历年数据结合医保政策调整等因素列⼊医疗服务协议管理。

3.定点单位应健全内部结算管理制度，规范医疗保险费⽤管理，⾃觉执⾏医疗保险的有关规定。

对定点单位发⽣的违规⾏为，经办机构按医疗保险的有关规定处理后,相关费⽤不计⼊下年度结算总量。

4.定点单位应将全年费⽤发⽣额控制在年初下达的总量指标内，要根据总量指标提供合理的医保服务，结合各定点单位⼯作实际，建⽴医疗费⽤控费⼯作机制，实时跟踪分析本单位医疗费⽤总量指标执⾏情况。

定点单位要加强与医保经办机构的沟通协调，当⽉度医疗费⽤总量指标超⽀时，应及时分析原因、有针对性的进⾏⾃我调整、⾃我控制。

因医疗条件发⽣重⼤变化(主要指整体搬迁、新增病区、新增科室、新增医疗项⽬等因素)导致总量指标执⾏有困难的，实⾏总量指标变更事前预申报。

定点单位应加强总量指标执⾏情况的监控分析，同时将分析报告于次⽉10⽇前报送⾄医保经办机构结算部门。

(三)其他
1.定点医疗机构
(1)信⽤等级晋升为A级和B、C级的定点医疗机构，第⼀年统筹门诊费⽤总量指标分别按其上年度同期门诊总费⽤的40%和35%确定，如其低于未升级前按结算办法规定增幅确定的总量指标的，按就⾼原则确定。

(2)信⽤等级降级的定点医疗机构，按⽉度指标及提供的服务范围、服务⽉份结算。

(3)新定点医疗机构当年度普通门(急)诊费⽤总量指标、统筹门诊费⽤总量指标、住院费⽤总量指标分别按同类型同等级定点医疗机构上年度平均⽔平确定。

2.定点药店
(1)信⽤等级降级的定点药店，按⽉度指标及提供的服务范围、服务⽉份结算。

(2)新定点药店当年度普通门(急)诊费⽤总量指标按同等级定点药店上年度平均⽔平确定。

3.其他
(1)因违规⽽暂停医保服务定点单位的总量指标，以上年度实际结算⽉数和医疗费⽤实际结算数换算为全年总量指标基数，其中暂停医保服务期间的总量指标根据暂停服务时间打折计算：暂停服务2个⽉及以下的，按80%计⼊总量指标;暂停服务3-5个⽉的，按60%计⼊总量指标;暂停服务6个⽉及以上的按40%计⼊总量指标。

(2)医保经办机构可根据实际情况确定定点单位当年度门诊、住院费⽤总量最低结算额度标准，定点单位低于最低结算额度标准的按实结算。

六、离休⼈员医疗费⽤的结算按“总量控制、按⽉预结、年终决算、超⽀分担”的⽅法参照职⼯医保相关规定执⾏
定点单位年度总量指标以各定点单位前两年实际结算的平均门诊费⽤、平均住院费⽤分别确定年度门诊费⽤总量指标、年度住院费⽤总量指标。

年度门诊费⽤总量指标、年度住院费⽤总量指标平均分配到每⽉作为⽉度门诊费⽤总量指标和⽉度住院费⽤总量指标。

七、⼆等⼄级以上⾰命伤残军⼈医疗费⽤按实结算。

⼋、各县(市、区)要结合各统筹地区⼯作实际，于2016年1⽉前按照全⾯实施总额控制，有序推动按病种付费、按⼈头付费等付费⽅式改⾰的要求，建⽴起完善的医疗保险费⽤付费结算管理办法，报经市⼈⼒资源和社会保障部门批准后实施。

九、本办法⾃2016年1⽉1⽇起施⾏，以前规定与本办法不⼀致的，以本办法为准。