取颊脂垫术前告知暨知情同意书

取颊脂垫术前告知暨知情同意书

根据（医疗美一客务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，要取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一、禁忌症

严重精神异常，严里心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险

（一）一般风险

医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便的到有效治疗。

受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定能满足就医者的要求，也可能出现不理想或并发症的情况，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者于手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生.术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

有手术都位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样（一般情况1-3个月，个别可半年到一年以上），就医者应严格遵守医嘱（包含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应及时到医院就医，以便进一步处理；就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生。否则后果自负。手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存。我院医生有权选作学术交流等资料使用；人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如出血、感染、形志不佳等，如有发生患者不得以此为理由提出财偿、纠纷、但我院医生将尽力处置。现告知如下，包括但不限于：

1、出血：伤口及创面出血、血肿，能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；

2、感突：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕，疤痕增生的程度细者写钱状、极少数可能1一2厘米甚至更大与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医帅能够人为控制，所以在此特别说明。

（二）特殊风险

抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐渐好转。脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血环死、脂肪液化、感染、慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。手术有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等，甚至危及生命。脂肪填充术后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂防会吸收50%-70％，日久可能反而显得不足，有时需多次填充方能满足要求。

能不全或年龄过大者可能不适应该手术。手术后若不适当活动，有静脉栓塞的风险。

1、切口感染由于颊脂垫的切口是在口腔内，如果术前口腔消毒不严或者术后进食后将细菌带入了伤口，均会引起切口的感染

2、创面血肿由于手术中误将血管切断，没有及时发现，或止血不彻底等原因，就会导致创面血肿。另外，血肿是去除脂肪垫手术的大忌，轻度的可用注射器将血液抽出，严重的只得打开切口，彻底止血.

3、面神经受损，面部部分失去表情这种并发症主要是由操作失当造成的，在手术分离组织时，稍有不慎就会将神经颊支、颧支损伤，轻的虽然能自行修复，但严重的必须打开切口对神经进行吻合.

三、注意事项

1、就医者必为年满18岁．具有完全行为能力的人：求满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗，若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者若有手术禁忌症。以及患有其他慢性疾病等特情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林，激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、x 胸片等。

5、硬膜外麻醉或全麻醉，术前至少6小时禁止饮食。

6、女性部分手术应避开月经。

四、院方承诺

1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人成监护人同意，不向第三方披露就医着病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其护人承诺

1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承想由此产生的不利后果。

2、就医者或其护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告如的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3、就医者或其監护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交演、发表论文和科研教学。

六、就医者或其监护人声明

本人已经仔细阅读了以上告知的全部内容（包括口头告知内容和该手术术前需知、术后注意事项、手术适应症，禁忌症及可能出现的并发症和不理想情况，对医疗风险、及医疗摄影等己经有了明确的认识，并表示同意，对手术有充分的认识和了解，并承认个体差异，对医师护士的告知表示完全理解，已经慎重考虑，我决定接受手术。在手术中如发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置描施，我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意的决定，同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。

就医者或其监护人签名：医生签名：

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