12.猝死

（二）冠心病猝死的发生机制 1．心率失常：房室传导阻滞、室性早搏、心房纤颤、 心室纤颤等。与心肌损伤所致的应激阈值变化和 传导系统功能障碍有关。 2．植物神经系统功能障碍：在睡眠或休息时冠心病 猝死者约20%生前无任何症状，亦无诱因。可能 与植物神经系统功能障碍有关。 3．急性心力衰竭：大面积心肌梗死时。 4．室壁瘤形成：大面积心肌梗死时。 5．冠状动脉痉挛：是一种异常的血管神经反应，在 粥样硬化基础上更易发生冠状动脉的痉挛。可能 导致急性心肌缺血和致命的心率失常。
五、猝死的法医学鉴定
猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包 括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与 人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行 病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、 澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。 （一）步骤 ① 认真仔细的案情调查； ② 全面重点的现场勘查； ③ 完整系统的尸体解剖； ④ 必要可靠的辅助检查； ⑤ 综合分析，作出科学客观的鉴定结论。
（三）死因分析及鉴定结论 1.死因明确：器官的器质性病变显著足以说明死因， 并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。 2.自然性疾病同时体内有药(毒)物：如检出致死量的 毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意 是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否 严重并足以致死。 3. 器质性病变较轻或不明显： *器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉 粥样化呈2～3级狭窄，生前无明显症状，只能推断 死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死； *病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排除 暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征(SMDS)、 婴幼儿猝死综合征(SIDS)。
六、猝死尸体的一般病理所见 除特异的病理改变外，常可见一些非特异的急性 死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管 内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心 及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官显著 淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。
第二节
心血管疾病猝死
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease） 简称冠心病（coronary heart disease）
（二）意义 ① 法律方面：查明死因，解除怀疑，澄清是非（排除 他杀、医疗纠纷诉讼）；说明猝死与损伤的关系； 揭露可能存在的犯罪（疾病+谋杀→死因竞争，发 现罪犯）。 ② 医学方面：丰富发展相关医学科学。通过猝死尸体 解剖，研究猝死病因、病变、机制→提高临床抢救、 治疗和预防水平。推动法医病理学的教学和科研。 ③ 死因统计：猝死的死因统计是全社会死因统计资料 的重要组成部分。许多猝死发生在医院外，法医 学尸检补充之。全社会死因统计对一个国家和地 区医疗健康水平的观察、医学科研和防治措施的 制定均有重要价值。
（3）病理变化： * 肉眼：梗死灶6小时后可辨认。初始病灶灰白色，8－ 9小时后呈土黄色、干燥且缺少光泽；四天后梗死灶 边缘可出现明显的充血出血反应带；第十天，梗死灶 发黄、变软，灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶约 14天形成灰白色瘢痕，较大的约需5周。 * 镜下观察：梗死2小时后，心肌纤维的波浪样变和嗜 酸性变；3小时后肌浆凝聚、横纹模糊或出现收缩小 带；4小时后肌核消失；6小时少量粒细胞浸润，12 小时后粒细胞增多，坏死心肌被溶解吸收；2－3周 后肉芽组织由外围向中心逐渐长入梗死灶；约5周梗 死灶机化为瘢痕组织。
左冠状动脉前降支粥样硬化。 管腔IV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块
男，57岁，睡眠中猝死。 冠状动脉粥样硬化合并血栓形成
（4）梗死并发症： * 心脏破裂：多梗死后Biblioteka Baidu周内，约50%发生在3天内。 * 乳头肌断裂：发生率低于1%； * 室壁瘤：发生率5%－38%； * 附壁血栓形成和栓塞； * 心室纤颤或心脏停搏：多于梗死后12小时内猝死。
二、猝死的特点 ㈠意外性 猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然 死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。 ㈡突然性 从发病开始到死亡的时间，WHO规定以24小时为限。 有的在几十秒钟内死亡，称为即时死 (instantaneous death)。 ㈢自然性与非暴力性 猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死， 必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和器官 机能障碍。
（三）冠心病猝死的法医学鉴定 1．完整尸体解剖及心脏冠脉检查; 2．冠脉病变程度与猝死关系的分析：有些冠脉粥样 硬化不重，因平滑肌收缩，致冠脉供血不足猝死。 3．急性心肌梗死的检验方法：短时间内发生冠心病 猝死，HE染色不能显示形态学改变。 寻求准确、敏感、实用的检验方法。
（四）冠心病猝死的法医学鉴定要点 1．冠脉粥样硬化改变：Ⅱ级以上粥样硬化斑块。 2．心肌缺血改变：注意寻找早期心肌缺血的改变。 3．既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆。 4．排除暴力性死亡。 5．排除其他疾病致死。
冠状动脉开口狭窄
（三）冠状动脉口狭窄猝死的鉴定要点 1．排除其他疾病所致的猝死。 2．冠脉开口小于2.5mm直径。 3．死前短时间内有急性心肌缺血的症状。 4．发现早期心肌缺血的依据。 冠状动脉起自主动脉窦，开口一般在主动脉瓣膜 缘水平以下。鉴定时应考虑个体间差异（成人与儿童、 男与女、身材高矮）综合分析。
四、猝死的原因 几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性， 但发生率不同。 * 成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系 统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖 系统和内分泌器官疾病较少。 * 婴幼儿（0～5岁）猝死中，呼吸系统疾病占2/3， 次为消化系统和心血管系统疾病。 猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组 织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖， 仍未发现足以说明死因的器质性病变，即所谓阴性 解剖（negative autopsy）。
表1 1017例猝死发病情况 ────────────────────────── 情 况 例 数 ( %) ────────────────────────── 睡眠中 203 (20.0) 医院内 138 (13.6) 走路、骑车 53 ( 5.2) 疾跑 38 ( 3.7) 运动、比赛 43 ( 4.2) 口角、激动 93 ( 9.1) 饮酒、吸烟、饱食 177 (17.4) 便秘、腹压、增加 54 ( 5.3) 游泳、过冷、过热 23 ( 2.3) 休息、安静 55 ( 5.5) 其他或不明 140 (13.8) 共计 1017 ( 100) ──────────────────────────
（二）外在条件因素 1.季节：猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。 说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生 上均有重要意义。 2.场所：猝死可发生任何场所。少数死于医院的 急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。 由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事 故、甚至怀疑到自杀、他杀。
2．心肌梗死（myocardial infarction） （1）部位：左前降支分布区（左心室前壁、心尖部、 室间隔前2/3）梗死发病率最高，约占50%左右。 （2）类型： * 薄层梗死型：限于心内膜下肌层，厚度不及心壁1/2； * 厚层梗死型：厚度超过心壁厚度的1/2，未达全层； * 透壁梗死型：梗死范围广泛并达心壁全层。
三、主动脉瘤与主动脉夹层
（一）主动脉窦动脉瘤(aneurysm of aortic sinus) 1．病因：动脉瘤的一种。在胚胎发育过程中，动脉 中层与主动脉瓣之间连续性发育缺陷或主动脉瓣 环发育缺陷；少部分病人系后天性因素导致动脉 管壁结构破坏。男多于女。 2．病理学改变：以右主动脉窦动脉瘤最多见。 动脉瘤囊多位于主动脉窦下部，向外呈锥形突出。 囊壁由主动脉内膜与退化的中膜组成，由于动脉 中层组织缺乏，极易发生破裂。
第二十章
第一节 概 述
一、猝死的概念
猝
死
猝死(sudden unexpected natural death或sudden death)是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病 或功能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡。 从出现症状到死亡的时间不足24小时。
不能称为急死！
猝死综合征（sudden death syndrome）:部分猝死 者经详细尸体检验不能发现明显的病理改变，推测属 于急性生命器官功能障碍。
㈣常见的猝死诱因： 1.精神、心理因素：“喜、怒、哀、乐、悲、思、 恐”等，是引起猝死的常见诱因。 2.轻微外伤：打击颈部、心前区、上腹部、会阴 部等神经敏感区引起反射性心跳停止而猝死。 3.过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺 部感染、虚脱。 4.体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾 跑、登高、斗殴、搬抬重物等。 5.其它：暴饮暴食、过度吸烟、感染、性交甚至 睡眠中。
（三）主动脉夹层(aortic dissection) 主动脉瘤的一种类型。指主动脉血流通过主动脉 内膜破口进入主动脉壁中层，形成中层内血肿，并不 断延伸，向外隆起形成夹层动脉瘤。常因缺乏明显的 症状或体征而突然破裂致死。
4.自然性疾病与损伤并存：死因分析鉴定比较困难， 常常引起争议。 ① 单纯因损伤致死：尸检发现致命伤。 ② 单纯因疾病致死：损伤轻微，尸检发现致死性 病变。 ③ 损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤属于 条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生 死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。 ④ 疾病是主要死因，损伤是辅助因素：疾病较重， 可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头 部受轻微打击。
三、猝死发生的内外条件因素 （一）内在条件因素 1．各系统的潜在疾病：心血管疾病居首位。我国心 血管疾病猝死约占猝死总数的41%～54%。 2．性别：男性显著多于女性，比例约为2:1。 原因可能是： * 与体内性激素有关； * 男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多； * 男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。 3．年龄：两个高峰：初生后～6个月；30～50岁之间。 4．种族与特异体质：有少部分属于生命器官急性功 能障碍，被称为原因不明的猝死，是目前法医学 界尚未解决的难题之一。尚待确证。
（一）冠心病猝死的病理学改变 1．冠状动脉粥样硬化： * 前降支最高，次为右主干、左主干、左旋支。 * 斑块分布规律是左心多于右心，近端多于远端。 早期斑块小，呈点状、分散或节段性分布；以后斑块 融合；脉横断面示内膜向管腔内隆起，阻塞管腔。 * 若冠脉痉挛或并发血栓形成，可使管腔迅速阻塞。
冠状动脉粥样硬化分为Ⅳ级： Ⅰ级---管腔狭窄程度少于25%； Ⅱ级---管腔狭窄程度在25%－50%； Ⅲ级---管腔狭窄程度在51%－75%； Ⅳ级---管腔狭窄程度在75%以上。
（二）主动脉瘤（aortic aneurysm） 主动脉壁局部异常扩张，直径比正常大50%以上。 1．分类：根据瘤体的结构分为： （1）真性动脉瘤：瘤壁由动脉壁构成； （2）假性动脉瘤：瘤壁由动脉血溢出后形成机化物 与动脉壁一起构成，并有纤维组织包裹； （3）夹层动脉瘤：或称夹层动脉分离，动脉内膜和 中层弹力纤维断裂，血液冲击形成中层分离。 2．病因与发病机制：病因与以下因素相关： （1）主动脉粥样硬化； （2）家族性：有家族性聚集现象； （3）弹性蛋白减少：主动脉瘤壁弹性蛋白含量 从正常的12%下降至1%。
二、冠状动脉口狭窄（stenosis of coronary ostia ）
（一）冠脉开口狭窄的原因及病理学改变 正常成人冠脉开口直径：左冠脉4－6mm 右冠脉3－5.5mm 左冠脉开口：小于2.5mm为轻度狭窄，小于2mm为 明显狭窄，小于1.5mm为高度狭窄。 右冠脉开口： 小于2mm为轻度狭窄，小于1.5mm为 明显狭窄，小于1mm为高度狭窄。 * 先天发育异常：冠脉开口处血管内膜光滑，但直径 小 于2mm； * 粥样硬化：冠脉内膜斑块隆起、增厚； * 梅毒性动脉炎：有时可找到梅毒螺旋体。