名老中医经验集王永炎4

名老中医经验集王永炎4
王氏在多年的临床实践中，发现中风病急性期半数以上患者有大便不通、舌质红绛、舌苔黄腻、脉弦滑等临床症状，表现出一派痰热腑实证，且病情变化迅速，有向上向外之势，向上邪第五卷７４０犯清阳之府进一步加重脑窍的气血逆乱，而致神识昏蒙甚则昏愦；向外耗气伤阴致大汗淋漓，舌卷囊缩，病多不治。

此外，腑气不通，胃气上逆，损伤胃络还可见呃逆、呕血、便血等坏证。

王氏拟化痰通腑饮治疗，方用全瓜蒌、胆南星消痰热、利大肠、熄痰风；重用生大黄苦寒峻下、荡涤肠胃积滞；芒硝软坚散结、助通浊之力。

给予化痰通腑治疗后，患者往往神志转清，瘫肢好转，腻苔渐化，病情大有转危为安之势，降低了死亡率和致残率，发展了中风病的病机学说，完善了中风病的治疗方法。

最先把通腑化痰法应用于中风病的首推金元时代张元素所创立的三化汤，其后刘河间也提出中风“内有便溺之阻格者”可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗。

明代王肯堂复拟三一承气汤治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者。

清·沈金鳌《杂病源流犀烛》中说，“中风若二便不秘，邪之中犹浅”，以大便是否秘结来判断病邪的深浅。

中风病急性期，虽本虚标实，但以实邪大壅大塞为主，通腑清下最宜。

一者可借通降阳明胃腑之势，令“气复反”；二者可借泻下之力，引血热下行，以缓解在上之“血菀”；三者借硝、黄泻下之力推陈致新，使邪毒有出路；气血逆乱是中风病发病的主要病机，所以在中风病急性期的治疗中，及时通腑降气、畅利中焦、调理气机升降，使之趋于正常，对病情的发展、转归至关重要。

关于通腑法的作用范围，无论是中经络抑或中脏腑，出血性还是缺血性，只要不是极虚欲脱，在急性期都可用通下法，且下之宜早不宜迟。

若有腹胀、便秘、舌红、苔黄、脉实则更是必用之征。

王氏指出通腑与通便有不同的意义，采用开塞露清洁灌肠虽然可以通便，但没有明显的治疗作用。

他还指出，服至大便泻，腑气通为度，不宜过
量，同时还需根据正气之盛衰、病机之兼夹，灵活配伍扶正、化痰、平肝、活血等法。

在给药途径上，仍以口服或鼻饲疗效较好，肠道直接给药、保留灌肠也有疗效，但效果不如口服或鼻饲。

自王氏创通腑化痰法治疗中风病后，这方面的报道逐渐增多，作为中风病急性期的一大治疗法则被广泛推广使用，成为近十年来中风治则治法的一大鲜明特色。

临证特色
一、中风病证治（一）肝阳暴亢、风火上扰证临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，肢体强急，痰多而粘，舌红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。

病机分析：由于肝肾阴虚、肝阳偏亢，阴阳失去相对平衡，形成了上盛下虚的病理状态，所以平素常出现头晕头痛、耳鸣眼花、少眠多梦、腰腿酸软等症，有些则表现为面部烘热、心中烦躁、易怒、走路脚步不稳等，若遇诱因触动既可使肝阳暴涨内风动越，又风盛化火，构成风火上扰清窍，横窜经络之势。

因肝属厥阴风木之脏，体阴而用阳；肾藏精，主骨生髓通于脑；若肝肾第五卷７４１阴虚，阴不制阳则肝阳妄亢而生风，风为阳邪，逢刚暴躁怒等情志骤变相激之时，必致肝风旋转动越。

另一方面，肝主疏泄，最喜条达，若郁怒忧思，演致气郁不畅、郁而化火、风火相煽、上扰清窍，自然可见眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒等症。

如邪热充斥三焦，还可见尿赤便干。

风火内窜经络，气血逆乱，可见半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木等症。

舌质红或红绛是阴液不足的表现，舌苔薄黄可知风阳化热，脉弦有力则为肝风内盛的象征。

转归：本证一般无神志障碍而以半身不遂为主，常在起病后１周内变化较多。

若调治得当，肝风得熄，肝火得清，病情很快趋向平稳，约在２周以后进入恢复期，此类证候预后较好。

若逢重症虽用平肝泻火、熄风通络药物治疗，内风动越仍然不能平复，则１周以内病势逐渐恶化，半身不遂加重，甚而出现神思恍惚、
神识迷蒙等症。

应该特别强调本证急性期的病人必须避免七情六欲所伤，否则因精神刺激，由情志火激即可发生复中。

据王氏经验，急性期在发生复中以前先以舌象的变化最为突出，舌质红绛，舌苔逐渐剥脱，甚至舌面光净无苔，这是阴虚加重、胃气虚衰的表现，脉当弦细而数，此时发生复中的危险性很大。

治疗方面应改用大剂滋阴潜阳的药物，杜绝内风煽动之源，预防复中，促进病势向顺境发展。

治法：平肝泻火通络。

阳亢者，宜平宜降；火热者，当涤当清。

临床要合理应用金石、介类等重镇降逆之品。

方药运用：用清开灵注射液４０ｍｌ加入５％的葡萄糖注射液２５０ｍｌ中静脉点滴，每日１～２次，１０～１４天为１疗程。

方药选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。

基本方为：明天麻、钩藤、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母。

方中钩藤、菊花、夏枯草平肝潜阳熄风，丹皮、赤芍凉血散瘀通络，川牛膝引血下行，黄芩、山栀子、夏枯草清肝泻火。

头痛头晕者，加菊花、桑叶；便干、便秘者加生大黄。

本证风痰火亢，治疗时除选用天麻、钩藤等平肝药外，重镇降逆之石决明必不可少；风阳之邪上逆，血亦随气上升，故当配合川牛膝以引血下行，黄芩、山栀子、夏枯草以清肝泻火。

一般可根据病情调整其用量，于急性期可每日１剂，分２次服，或每日２剂分４次服用。

本证治疗一般拟用平肝泄火为先，继以祛瘀通络，最后应用滋阴活血。

如后期见有气阴不足血络瘀阻，还应加入太子参、生山药等益气健脾药物。

对有可能发生复中的病人，可选《温病条辨》增液汤加味，药用生地３０克、玄参１５克、麦冬１５克、败龟板１０克、阿胶１２克、丹参１５克、赤芍１０克、鸡血藤３０克。

水煎服。

如经治疗阴虚症状有好转，红绛舌逐渐淡红，舌面生出薄白苔，则病有转机，是已达到预防复中的疗效。

本证急性期可以配用牛黄清心丸，具有清心安神、化痰熄风的作用。

（二）痰热内闭清窍者临床症状：神昏或昏愦，半身不遂，起病骤急，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急、项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄而干，脉弦滑数。

病机分析：本证属阳闭证，缘痰火壅盛，邪闭脑窍而致昏迷。

本证神昏、半身不遂，起病骤急、多在顷刻之间发生，这是因为暴怒等情志刺激可使肝阳暴涨、阳引风动，致气血奔并上窜，气血俱浮上壅，干扰神明之府而发病。

至于半身不遂而肢体强痉拘急、项强是由痰火亢盛、内风横窜、肝肾阴液耗伤、筋脉失于濡养而成，身热、面红、躁扰不宁、气粗、口噤、便秘等症均属风火痰热阳邪内闭的表现。

若见昏愦，系由脏腑功能衰竭、气血逆乱、阴阳离绝而成。

如见手足厥冷、频繁抽搐、呃逆、呕血，属变证，总由正气暴衰、病邪猖獗而致。

舌质红绛、舌苔黄褐干腻第五卷７４２是阴液大伤、痰热内盛的表现。

脉弦滑数皆由痰热使然。

转归：此类阳闭证，如积极救治，神志逐渐清醒者尚可脱离险境，但半身不遂的治疗效果常不满意，致残率较高。

如果神昏日久，或因正不胜邪，或因治疗不及时不恰当，因内闭的风火痰热病邪消烁阴液耗损正气，则可转变成脱证，这是病势逆转的表现。

还有部分病例可以出现变证，继发于阳闭之后的变证概括有四：一是在口噤不开饮食不进的情况下出现呃逆频频的症状，这是由于风火痰热消耗正气，因胃气败伤而形成。

二是阳闭神昏数日之后，骤然背腹烁热而四肢手足厥冷。

三是阳闭神昏不遂之时还兼有频繁的抽搐。

四是阳闭数日之后出现呕血、便血的症状，这是由于邪热猖獗、肝胃之火烁迫血络所致。

上述变证，在中风中出现多预后不佳。

治法：清热化痰，祛瘀开窍。

方药运用：常用方：清开灵注射液４０ｍｌ加入１５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中静脉滴注，每日２次。

安宫牛黄丸１～２丸，６～８小时灌服或鼻饲１次。

方选羚羊角汤加减。

基本方为：羚羊角、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮。

方中羚羊角、珍珠母、钩藤平肝潜阳、熄风镇痉，竹茹、天竺黄清化痰热，石菖蒲、远志化痰开窍，夏枯草、丹皮清肝凉血。

加减：痰多者，加竹沥、胆南星；热甚者，加黄芩、山栀；神昏重者，加郁金。

临证参考：本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主，故以祛邪为先。

病情重者，多需采用综合措施积极抢救。

病人窍闭神昏、口噤不开者，口服汤剂
困难，则需用静脉滴注、鼻饲、灌肠等多途径给药救治。

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