四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知（1010）

四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治活
动实施方案》的通知（1010）
第一篇：四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治
活动实施方案》的通知(1010)
四川省卫生厅关于印发《四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知(10/10)川卫办发〔2011〕394号
各市州卫生局、绵阳科学城卫生局、厅直属医疗机构、卫生部驻川医疗机构：
为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，我厅决定自2011年至2013年，在全省开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

现将《2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》印发你们，请遵照执行。

附件：2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
二〇一一年六月二十一日附件：2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，制定本方案。

一、指导思想
深入推进公立医院改革工作部署，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为公立医院改革和“三好一满意”活动的重要便民、惠民措施，统一部署，统一实施，集中开展抗菌药物临床应用专项整治活动，提高抗菌药物临床合理应用水平，降低人民群众看病就医负担，直接感受公立医院改革成果。

二、活动目标
自2011年起，通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，优化医疗机构抗菌药物品种结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，建立完善抗菌药物临床应用管理长效机制，深入推进公立医院改革。

2011年7月底，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，医疗机构同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂不超过2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

到2011年底，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、活动范围
全省各级各类医疗机构，重点是二级及以上公立医院。

四、组织管理
为加强抗菌药物临床应用专项整治活动，四川省卫生厅成立四川省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组（见附件1）和专家组（名单另发）。

各市州卫生局具体负责辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，各医疗机构负责人作为抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责组织落实卫生部和四川省卫生厅各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容
（一）建立抗菌药物临床应用管理责任制。

1.四川省卫生厅根据《2011年四川省综合医院等级评审标准》和卫生部相关要求，制定抗菌药物临床应用专项整治活动检查表（另
发），并根据各地专项整治活动开展情况对部分医疗机构进行重点抽查；从2011年7月起，四川省卫生厅将对医疗机构抗菌药物临床应用管理指标进行排名公示。

2.各级卫生行政部门要成立相应领导机构，与登记注册管理的医疗机构负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物临床合理应用控制指标，组织开展辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动。

3.各医疗机构成立药事管理组织，主要负责人作为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，具体落实抗菌药物临床应用专项整治活动各项内容，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，四川省卫生厅统一制定医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表（见附件2）。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

二级及以上医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，开展抗菌药物临床应用相关专业培训，指导相关技术应用。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医疗机构要明确本机构抗菌药物分级目录，建立落实抗菌药物临床应用分级管理制度，组织开展抗菌药物临床应用培训考核，授予相应级别的抗菌药物处方权，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，明确限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用程序；组织开展对药师的抗菌药物专业知识和规范化管理培训考核，授予相应的抗菌药物调剂资格。

（五）加强抗菌药物购用管理。

医疗机构要按照《四川省医疗机构药品阳光采购管理暂行办法》的规定，通过四川省药品集中采购交易监管平台采购挂网限价抗菌药物。

对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物
购用品规数量，其抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）要向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（备案表见附件3）。

因临床工作需要，确需采购超出活动目标规定的抗菌药物品种、规格，经备案的卫生行政部门审核同意后，向四川省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由四川省卫生厅核准其申请的抗菌药物品种、规格的数量和种类（审批表见附件4）；因特殊感染患者治疗需要，医疗机构需使用本机构采购目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序，临时采购程序由临床科室提出申请，说明申请采购抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，超过者要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总的品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制。

2011年底，医疗机构抗菌药物使用率和使用强度控制在活动目标范围内。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

医疗机构要建立抗菌药物临床应用监测、评价和超常预警制度，对抗菌药物临床应用安全性、有效性、经济学和使用趋势进行监测、分析，出现使用量异常增长、使用量排名前列半年以上且频繁超适应症、超剂量使用以及企业违规销售、频繁发生严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

二级及以上医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验送检率不低于30%；开展细菌耐药监测，建立细菌耐药预警机制，并按要求向全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网报送相关信息。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。

医疗机构要组织院感、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱开展专项点评。

每月组织对至少25%的具备抗菌药物处方权的医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重
点检查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例；根据点评结果，医疗机构对前10名合理使用和不合理使用抗菌药物的医师进行全院公示，作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。

（十）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。

卫生部已委托中国医师协会建设全国抗菌药物临床应用监测网，委托卫生部合理用药专家委员会建设全国细菌耐药监测网。

医疗机构要在规定时限前（三级医疗机构在2011年8月底前、二级医疗机构在2011年10月底前）使用全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，按照有关要求及时向我厅报送相关信息。

四川省卫生厅委托省药事管理质量控制中心（成立文件另行下发）负责全省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网数据汇总和分析，定期公布全省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况。

六、相关要求
（一）提高认识，加强领导。

加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，控制细菌耐药是我省公立医院改革的重要内容之一，也是我省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的重要内容之一。

各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视专项整治活动，严格按照卫生部和四川省卫生厅的工作部署，加强组织领导，制定工作计划，落实各项工作措施，确保顺利开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）细化方案，集中治理。

各级卫生行政部门和医疗机构要认真组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，切实掌握辖区和医疗机构内抗菌药物应用现状，认真分析抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，根据现状制定细化抗菌药物临床应用专项整治活动年度计划，认真落实专项整治活动实施方案，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加
大治理力度等综合手段，集中治理，逐层突破，确保活动取得实效，让人民群众切实感受到公立医院改革成效。

（三）明确责任，严肃查处。

各级卫生行政部门要依据《医疗机构药事管理规定》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构、医院科室和医师，要视情形依法依规给予相应处分；问题严重的，要追究医疗机构负责人责任。

四川省卫生厅将根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等指标进行排序，对未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话或全省通报。

（四）认真总结，持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。

各级卫生行政部门和医疗机构在开展活动过程中，要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立完善抗菌药物临床应用管理相关制度和指标体系，形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

各市州卫生局于2011年10月15日前将辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动总结纸质和电子版上报医政与医疗服务监管处。

自2011年7月起，各医疗机构要认真填报抗菌药物临床应用情况调查表，于每月20日前将上月调查表报送医政与医疗服务监管处。

联系人：刘莉，四川省卫生厅医政与医疗服务监管处
联系电话：************
电子邮箱：qhysdz﹫
附件：1.四川省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组
2.医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
3.四川省医疗机构采购抗菌药物备案表
4.四川省医疗机构抗菌药物超规定采购审批表
第二篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
树仔卫生院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医政发【2011】56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，初级抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办【2011】29号）、茂名卫生局关于《印发2011年茂名市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（茂卫【2011】124号）、电白县卫生局《关于印发电白县医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》（电卫【2011】91号）和《2011年电白县卫生系统抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（电卫字[2011]135号）精神，结合我院抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则
我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：一是坚持突出重点、抓住关键。

针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。

二是坚持立足长远、标本兼治。

加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

三是坚持实事求是、科学合理。

加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理
的诊疗方案。

四是坚持完善制度、严格奖惩。

建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。

加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

五是坚持统筹协调、全面推进。

把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

三、活动目标
通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：
（1）抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）我院抗菌药物品种控制35种以内；
（4）我院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；
（5）我院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；
（6）我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；
（7）我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
（8）我院力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；（9）我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；
（10）我院开展细菌耐药监测工作；
（11）我院每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；
（12）2011年年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

四、重点任务
（一）广泛开展宣传教育活动
有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。

同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查
组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。

通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系
根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发
应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。

严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度
根据卫生部和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。

严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理
在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向县卫生局备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。

如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须填报“广东省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表”，并详细说明理由，经县卫生局审核报省级卫生厅批准后方可采购。

建立临时采购程序。

因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不
得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。

调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

建立临床药物采购超常预警机制。

建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。

发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作
建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医院将定期开展抗菌药物临床应用监测。

今年内，我院力争运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。

通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

按照相关规定向县抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向县细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（七）落实处方医嘱点评制度
医院组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。

每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物。