1例维持性血液透析患者合并心肌梗死频发室颤的护理

·病例报告·
1例维持性血液透析患者合并心肌梗死频发室颤的护理
葛筱婧
（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院血液净化中心，江苏苏州 215000）
【摘要】报告一例维持性血液透析患者合并心肌梗死，在血液透析时及透析后发生心室颤动抢救及护理过程。

通过有针对性的抢救护理，安全转运，透析护理，药物护理，心理护理，健康教育等综合护理措施的干预，使患者的症状得到有效控制，病情好转。

【关键词】维持性血液透析；心肌梗死；心室颤动；抢救；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.43.159.02
心血管疾病是维持性血液透析患者的主要并发症，是最重要的死亡原因，死亡率高达50%以上。

MHD患者急性心梗后2年死亡率高达74%[1]。

心室颤动是致命性的心律失常，可在短时间内导致患者死亡。

研究表明，心跳骤停4 min内给予心肺复苏，并予8 min内给予高级生命支持，患者生存率可达43%[2]。

本院收治一位MHD患者合并心肌梗死，短期内发作两次心室颤动，给予积极抢救，继续行血液透析治疗。

现将护理体会报告如下。

1 病例资料
患者，56岁，终末期尿毒症患者，既往高血压，糖尿病，冠心病，维持性血液透析，患者血液透析50分钟时突发意识丧失、室颤，经心肺复苏、多次电除颤后转为窦性心律。

患者复苏成功后转入心内科行急性期抗凝、抗血小板、降低心脏负荷、减少心肌氧耗等治疗，常规血液透析每周四次、每次3～3.5小时。

当时诊断为“心跳骤停，心肺脑复苏术后，心肌梗死，心室颤动电除颤后，心功能Ⅳ级”。

辅助检查：心电图可见下壁Ⅱ、Ⅲ导联Q波，Ⅰ、AVL导联ST段压低，前壁V3-V4ST段抬高。

血清肌钙蛋白32.72 ng/ml，肌酸激酶同工酶130 U/L，一个月后复查，血清肌钙蛋白0.41 ng/ml，肌酸激酶同工酶22 U/L。

心脏超声示：左房大；左室壁局灶性变薄，运动明显减弱，二、三尖瓣少量返流；左心功能不全，左心室射血分数23%，两周后复查左心室射血分数46%。

两周后患者于血液透析结束后2 h房颤复发，静脉泵入“可达龙”过程中再次发作室颤、意识丧失，电除颤及胸外按压后恢复窦律，意识转清，建议植入心律转复除颤器被拒，继续予冠心病二级预防及定期血透治疗。

辅助检查：HB110 g/l，肌酐460 μmol/L，钾4.98 mmol/L，脑钠肽＞35000 pg/ml。

两个月后出院患者一般状况尚可，常规门诊血液透析。

2 护 理
2.1 抢救护理
2.1.1 突发事件的处理与抢救
患者出现鼾式呼吸，护士立即上前呼叫，患者呼之不应，向其他医护人员呼救，触颈动脉搏动消失，立即予心脏按压[3]。

应急小组各自分工。

一组予密闭式回血下机，保留静脉通道，保证抢救药品快速进入患者体内；一组予开放气道，氧气供给，保持呼吸道通畅；一组予心电监护的连接，负压吸引的备用，除颤仪的到位及正常使用。

2.1.2 及时准确使用除颤仪
心电监护示室颤，予电击板分别置于胸骨右缘第2～3肋间和胸前部心尖区，双相波200 J除颤，除颤前后持续心脏按压，通过心电监护识别心律，共除颤三次患者心跳恢复。

2.1.3 药物的使用
遵医嘱予肾上腺素1 mg静脉推注。

2.1.4 复苏后观察
（1）患者的意识清醒，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，甲床口唇红润。

（2）记录患者的生命体征变化。

（3）给予患者保暖，促进末梢循环。

（4）听诊动静脉内瘘杂音消失，触摸无震颤，立即予热敷，协助患者行内瘘侧肢体被动运动。

5分钟后听诊杂音恢复，触诊有震颤，动静脉内瘘功能恢复。

2.2 安全转运
患者病情危重，在转运过程中随时会发生病情变化。

成立转运小组：由主诊医师，当班护士，高年资护士组成。

在进行转运交接前对患者的病情进行评估，包括意识、生命体征等，准备好抢救的物资、药品及监护设备[4]。

2.3 透析护理
2.3.1 透析前准备
机器：费森尤斯4008B。

透析器：费森尤斯FX8。

碳酸氢盐透析液流量500 ml/min。

给予患者3 L/min鼻导管氧气吸入，使用除颤仪行心电监护，负压吸引器处于备用状态，由科室危重症护理小组成员护理该患者。

2.3.2 透析过程病情观察
上机时严格控制血流量，透析开始保持50 ml／min，患者适应后逐渐增加至150～180 ml／min。

血液透析过程有效循环血量减少，加上糖尿病人原有的心血管病变基础，心血管调节能力下降，容易发生低血压[5]，诱发心肌梗塞、心室颤动，所以加强血压监测，超滤量波动在2 kg以内，透析时间3～3.5小时，每周透析4次。

责任护士加强巡视患者，能快速识别异常心电指示，高度警惕心室颤动的发生。

根据医嘱使用硝酸甘油予注射泵泵入，保持血压稳定在100～110/55～60 mmHg，心率55～65次/分。

在透析过程中严密观察患者的意识、面色、精神状况，重视患者出现血压下降、心律失常、呼吸困难、心力衰竭等表现。

如患者有不明原因的异常表现时，给予及时正确抢救措施。

2.3.3 透析结束
透析结束留取血标本复测电解质，观察钾离子变化，以免低钾血症诱发房颤。

患者下机以50 ml/min速度回血，以免突然增加心血管负荷，诱发心律失常。

2.4 药物护理
胺碘酮、硝酸甘油予微量注射泵泵入。

根据患者血压、心率变化遵医嘱予调节。

胰岛素注射每天两次，血液透析前暂停一次胰岛素注射，空腹血糖维持于7～8 mmol/L，餐后两小时维持于9～10 mmol/L。

氯化钾缓释片在透析后复
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紧张症者、合并躯体疾病或脑病、注射用药等。

严重者死于肾、呼吸功能衰竭，死亡率极高。

目前尚无统一诊断NMS的标准，主要有影响的标准有：Delay标准（1960）、Levenson标准（1985）、Adityanjee（1988）、DSM-Ⅳ标准[5]。

在临床实践中，上述标准都比较严格，笔者认为我院精神科使用表2标准较为实用。

该患者起病主症为发热、意识状态改变，四肢肌张力增高，而头颅CT排除脑出血及肿瘤，腰穿脑脊液压力不高，脑脊液常规及生化均正常，不支持“颅内感染”。

考虑该患者为精神分裂症患者，入院前用氯氮平350 mg，每晚1次，突然减量至150 mg，每晚1次，入院后再次减量至25 mg每天2次，并联合氟哌啶醇注射液5 mg肌肉注射，每天2次，等多种抗精神病药物治疗，提示患者有抗精神病药物使用剂量骤增骤减、多药联用所致药物不良反应的可能。

有研究表明几乎所有的抗精神病药物均可诱发NMS，氟哌啶醇为最常见的促发药物，且联合用药更易导致NMS发生[6]。

非典型抗精神病药物中，有氯氮平、利培酮、奥氮平致ＮＭＳ的个案报道[7]。

临床药师会诊后认为该患者NMS 的发生很可能与氯氮平减量过快和联用氟哌啶醇注射液有关。

NMS重症患者由于高热、意识障碍、肌强直、横纹肌溶解等可产生多脏器功能障碍等许多严重的合并症如：心肺功能衰竭、肾功能衰竭、吸人性肺炎等。

本例患者并发吸入性肺炎并呼吸衰竭而死亡，很可能与NMS合并肌强直引起吞咽困难和唾液及气道分泌物不能及时排出，从而导致误吸有关。

笔者体会，NMS重症患者并发吸入性肺炎时应尽早给予强有力的抗菌药物控制感染，给予东莨菪碱减少呼吸道分泌物，减轻喉痉挛是治疗的关键。

目前国内对恶性综合征尚无对因治疗，以对症治疗为主，效果欠佳，患者预后较差[8]。

参考文献
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[J].Am J Psychiat,2007,164(8):870-876.
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[J]临床药物治疗杂志,2015,13(5):64-65.
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治,2002,15(3):224.
[7] 刘强代金玉.氯氮平致抗精神病药恶性综合征1例[J].河北医
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本文编辑：李豆
查钾离子低于3.5 mmol/L时临时服用。

2.5 心理护理
护理人员对此与患者家属及时沟通，告知家属实际病情，同时说明只要患者能够与医护人员积极配合治疗，必然能够康复，由此帮助患者树立治疗信心，缓解其心理压力。

与患者加强交流，给予心理支持；合理安排亲人、朋友探视，满足患者获得社会、家庭信息的需要，有益于早日康复。

2.6 健康教育
绝对卧床休息，减慢心率，减少组织耗氧；避免饱餐、情绪激动、排便用力等增加心脏负担；卧床期间进行床上主动、被动活动，预防深静脉血栓形成。

饮食应遵循低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，限制高钾及高磷食物的摄入。

3 小 结
此患者短期内两次发作心室颤动，愈后良好，关键在于当班者能快速识别突发事件，及时作出正确判断，抢救及时有效，抢救小组的密切协作，及对心肺复苏术新指南知识的掌握。

该患者在合并有糖尿病肾病、冠心病（心肌梗死）、心肌病变的基础上同时存在血管反射功能低下的病理改变，呈现无症状性心肌缺血，实施血液透析过程中，由于体外循环的建立及超滤脱水，短时间内血容量减少，血压波动，加重心肌缺血缺氧。

该患者进行血液透析时是容易诱发心肌梗死、心室颤动[6]。

因此管理好患者的容量负荷，必要时加做一次血液透析或延长透析时间，在血液透析过程中密切观察病情变化，合理准确用药，加强巡视监护，倾听患者主诉，保证透析过程的安全。

在血液透析结束后，电解质的改变特别是钾离子的降低，容易诱发房颤，由房颤引发室颤，因此透析治疗结束后检测电解质，保持钾离子的稳定，避免房颤的发作。

参考文献
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社,2010:702-703,801-813.
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[6] 林恵凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科技出版社,2010:56.
本文编辑：吴卫
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