昏迷患者康复中常见电刺激促醒治疗

昏迷患者康复中常见电刺激促醒治疗
由于各种原因导致脑损伤后意识障碍（主要包括植物状态和微意识状态）的促醒治疗，是我国乃至国际医学界一直没有完全解决的一个难题。

意识障碍患者的促醒治疗是一个综合治疗工程，没有单一的特效药物或治疗方法。

昏迷患者康复治疗价值在于尽可能恢复意识状态与认知水平，以及促醒过程中并发症的预防和积极干预。

临床上运用各种方法促使患者早日苏醒，常用的催醒治疗有以下几种：
(1)维持患者的生命体征和内环境稳定；
(2)营养治疗；
(3)神经营养药及催醒药物运用；
(4)音乐疗法；
(5)中医中药；
(6)手术治疗，如有脑积水、硬膜下积液
进行相应手术；
(7)降低颅内压；
(8)高压氧舱治疗；
(9)纠正低氧血症。

感觉输入以及环境刺激
昏迷病人的听、视、触的感觉传导是正常的。

环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下之联系, PVS患者的皮层功能有可能经过训练得
到散在的恢复, 最终达到像婴幼儿那样功能。

Rood技术又叫多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。

由美国人Margaret Rood提出。

此技术的主要特征是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，影响该区的皮肤感受器，可获得局部促通作用。

用简单的方法刺激PVS 患者的听觉、视觉、味觉和嗅觉。

当意识水平有所提高时, 刺激也随之复杂。

例如, 让病人在室外接受阳光、空气、湿度的刺激, 定时听亲人的录音言语交流, 让病人看电视等。

先简单应用强光和单调声音刺激, 以后用语言或音乐。

熟悉的声音和音乐比陌生的要有效得多。

每天像上班一样, 每15 min刺激1 次, 每日持续刺激8 h , 临床达到了肯定的效果, 1/ 3 的病人得到不同程度的进步。

但也存在不同的观点, 如Lombardi等对1966 至2002年在Medline 、EMBASE 、CINAHLand PSYCHLIT 资料中的PVS 病例进行回顾性研究, 结果没有可靠的证据证明该方法对PVS 病人有效。

（目前临床上采用了更为科学的视听刺激，以及应用脑电、近红外等方法来检测疗效。

）
周围神经电刺激治疗法(neuromuscular electrcal stimtJlation，NMES)
应用低频脉冲电流（调制型或非调制型）刺激运动神经或肌肉引起肌肉收缩，用以治疗疾病的方法，称为神经肌肉电刺激疗法。

持续刺激双侧迷走神经或正中神经, 在正常人有激活脑电的效果, 使α频域的波幅增大, 提示可能有促使大脑皮质广泛觉醒的潜能,因此可做为治疗措施之一，尽管理论上是合理的, 但治疗植物状态尚未被认为有效, 目前临床较少应用。

事实上正中神经电刺激治疗技术（median nerve electrical stimulation against）目前正在用，效果比想象的好。

稍后会有专门
介绍该项技术的临床应用经验。

自1996年日本学者Yokoyama首次报道周围神经(正中神经)电刺激脑外伤后植物状态患者以来，经周围神经电刺激治疗成功的病例数逐年增多。

该方法操作简单，无创伤性，价格低廉，因此适合扩广使用。

周围神经电刺激目前应用最多的是正中神经电刺激。

该方法除了用于对脑外伤后植物状态患者的促苏醒外，目前已经推广到对各期昏迷患者的促苏醒。

对于昏迷病人，只要病情许可，应尽可能早地进行神经电刺激治疗，促使昏迷患者尽早苏醒。

关于正中神经电刺激对颅脑损伤昏迷患者促苏醒的机制，推测如下：
(1)电刺激后脑血流量增多；
(2)神经递质量的改变；
(3)激活脑干网状结构上行性激动系统。

有研究表明，单次刺激后病灶局部脑血流量明显增多。

证明正中神经电刺激确能提高病灶局部脑血流量，这可能是正中神经电刺激的促苏醒机制之一。

至于增加的脑血流量如何起到促苏醒作用，有作者认为神经电刺激后脑血流量增多，脑组织细胞供血供氧能力增强，虽不能使坏死的神经元得到复生，但可以减轻坏死区的水肿，挽救濒临失去功能的神经元，从而促进损伤脑组织的自我修复，重建神经网络，使患者早日苏醒。

颈髓电刺激（cervion spinal cord stimulation，SCS）
目前较为广泛应用的是高颈髓电刺激疗法, 就是在全麻下将电极放在C2～ C4 水平硬膜外正中部, 刺激强度是2 ～ 5 V , 频率70 HZ ,每日刺激持续6～ 12 h 。

如放在硬膜下, 强度可减少1/ 2 。

电刺激经高颈部脊髓上行达脑干, 通过上行性网状结构激活系统及
丘脑下部激活系统, 传达到大脑皮层。

在此路径中, 通过促进脑内5-羟色胺的代谢, 增加局部血流量。

动物实验提示, 高颈髓电刺激可使乙酰胆碱含量增加, 脑电活动得到改善, 刺激后α波增多, 慢波减少。

这种现象在刺激终止后可维持1 h。

Kanno 等报告50 例药物治疗的病人中, 仅有1 例恢复了意识, 且认为该例为自然恢复;而对照的42 例采用颈髓上部电刺激法, 其中18 例意识有不同程度的恢复。

Hirata 用颈髓电刺激治疗8 例患者, 其中2 例显效, 3 例有效, 3 例无效。

Lsono 治疗11 例PVS , 4 例基本恢复, 有效率为54 .5 %,而对照组14 例, 仅1 例基本恢复, 有效率21 .4 %。

Kamei 治疗70 例PVS , 有效率44.3%, 对照组53 例有效率仅7 .5 %。

脑深部电刺激（deep brainstimulation，DBS）
电极植入深部电刺激治疗PVS在日本应用较广泛, 目的是通过对脑干网状结构的兴奋刺激, 激活上行网状系统, 再达到大脑皮层, 以唤醒皮层功能,即所谓“ 唤起反应”(arousalresponse)。

包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激。

具体方法是通过立体定向手术将深部脑刺激电极植入中脑网状结构的楔形核或丘脑的非特异性核团等部位, 将接收器置于胸壁皮下, 按照一定的刺激强度参数进行刺激, 可连续治疗6 个月以上, 通常放置时间为3 ～ 24 个月。

Katayama 报道了一组8 例用此法治疗的PVS 病人, 其中4 例脱离PVS , 对照组11 例全部无变化。

Tsubokawa等采用电刺激中脑网状结构及丘脑的非特异性核, 连续6 个月以上, 8 例病人中的3 例意识恢复, 脑电图出现觉醒反应,局部血流改善。

Yamamoto等对20 例PVS 病人进行深部电刺激, 其中7 例经治疗脱离PVS , 并对言语有不同程度的反应, 但仍卧床不起, 持续脑电图分析为不同程度的去同步化状态。

有人统计, 深部电刺激疗法的总有效率为44.3%, 对头部外伤、缺氧性脑病和脑血管病的有效率分别为57.1%、31 .2 %和29 .4 %。

治疗效果与病因密切相关, 同时与年龄及病程也有关, 30 岁以下80 .6 %有效, 病程在12 个月以内者67 .7 %有效。

但是有个别报道认为, 即使病程长达30 个月有效率也很高。

经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)
经颅直流电刺激是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电(1~2 mA)调节大脑皮层神经元活动的技术。

在神经元水平，tDCS对皮质兴奋性调节的基本机制是依据刺激的极性不同引起静息膜电位超极化或者去极化的改变。

阳极刺激通常使皮层的兴奋性提高，阴极刺激降则低皮层的兴奋性。

tDCS应用于脑功能疾病的康复治疗及研究已经较为普遍，但在意识障碍领域的相关研究仍处于起步阶段。

近年来的研究认为部分意识障碍患者可以在tDCS治疗中得到意识水平的提升。

与重复经颅磁刺激（rTMS）一样，tDCS的安全性目前得到广泛认可，其动物及临床研究均未见有明显异常反应。