护士考试内科护理学第六章血液系统疾病病人护理()

一.病因和发病机制
1.铁在体内存在形式 ▲组织中的铁主要是以血红蛋白、肌红 2.铁的来源 蛋白和酶的形式存在。 ▲生理情况：来源于衰老的红细胞，海带、 3. 铁的吸收 ▲贮存铁主要是以铁蛋白及含铁血黄素形 紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆类等。 ▲铁主要在十二指肠及小肠上部吸收。 4. 铁的排泄 式贮存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中。 脂肪、乳类、谷物含铁较低。 ▲胃酸、 VitC促进铁吸收。 ▲正常情况下，铁的吸收和排泄保持平衡 ▲非生理情况：铁可来源于药物和输血。 ▲茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影响 状态。 5. 铁的转运 铁的吸收。 ▲铁主要是随肠粘膜细胞、皮肤细胞、尿 ▲ 血清铁将铁输送至各组织。 道细胞脱落而丢失。妇女还通过月经、妊 娠和哺乳而丧失铁。
巨幼细胞性贫血
概
述
巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12缺
乏或其它原因引起DNA合成障碍所致的一
类贫血。其特点是大细胞性贫血。
一.病因和发病机制
（一）病因 1.叶酸缺乏：与叶酸摄入量不足、吸收不良、需 求量增加、药物影响等因素有关。 2.维生素B12缺乏：与内因子缺乏，维生素B12吸 收障碍、利用障碍等因素有关。内因子缺乏所 致不可逆性贫血称“恶性贫血”。 （二）发病机制 叶酸和维生素B12是合成DNA的重要辅酶。
请思考： 血液系统疾病常见的症状有哪些？ 该如何护理？ 什么是贫血？国内诊断贫血的标准？ 贫血的临床表现有哪些？
缺铁性贫血
评估病人
病例导入
见案例视频19
病人，女，36岁。痔疮多年。因头晕、乏力 多年。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，皮肤、粘膜苍白，发毛稀疏 无光。指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检 查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L， WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小 细胞低色素。血清铁6.5μmol/L，骨髓检查： 红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。诊断为缺铁 性贫血。
病例导入
结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是缺铁性贫血？ 2、红细胞呈小细胞低色素是不是缺铁性 贫血的特征？ 3、发病原因是什么，如何治疗、护理？
概
述
缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的 贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而 引起的一种小细胞低色素性贫血。
思考：什么是贮存铁？ 为什么会缺乏？
一.
临床表现
1.一般表现：皮肤粘膜苍 白、皮肤干燥、毛发干 枯、反甲、末梢神经炎 活动耐力下降等。 2.实验检查：不同贫血外 周血象、骨髓象、网织 红细胞计数、红细胞三 个平均指数有不同改变。
二、治疗护理
★
1.治疗 ▲病因治疗。 ▲药物治疗。 ▲对症和支持治疗。 ▲输血 2.护理 ▲休息与活动。 ▲合理饮食。 ▲输血或成分输血的护理 ▲进行健康指导
本病知识缺乏——健康指导。
课堂小结
缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞 低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的 一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见 和最重要的病因。 临床表现有贫血的共有表现、本病特征性 表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性， 铁代谢生化检查异常。 病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充 铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂 进行。护理特色是饮食护理、用药护理。
二.
临床表现 实验室检查 诊断
1.临床表现 主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、 口角炎、 “镜面舌”、“牛肉舌”、精神 神经症状。 2.实验室检查 血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维 生素B12浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行 内因子抗体测定。 临床表现 + 实验室检查 = 诊断
三、治疗、护理
1．去除病因 2．补充叶酸和（或）维生素B12：叶酸缺乏者 多吃蔬菜、瓜、果、烹煮不宜过度。维生 素 B12 缺乏者多吃动物肝、肾、瘦肉。恶性 贫血需终身肌注维生素 B12 。补充叶酸、维 生素 B12 时，需注意补充含钾、含铁高的食 物。
病因
1.铁丢失过多：慢性失血是 成人缺铁性贫血最常见和最 重要的病因。痔出血，月经 过多等。
2.铁需要量增加，但摄入不 足：是妇女儿童缺铁性贫血 的主要原因。
3.铁的吸收不良：胃、十二 指肠切除术，萎缩性胃炎。
二.
临床表现
1.引起缺铁原发病的表现 2.贫血共有的表现 3.缺铁性贫血的特殊表现
▲组织缺铁表现：如舌炎、 毛发干枯、指甲条纹隆起， 严重呈 “匙状甲”。
（二）补充铁剂
1.提供含铁丰富的食物：见饮食护理。 2.口服铁剂：是首选方法。从小剂量开始， 逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥 珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁等。 网织红细胞上升为铁剂治疗有效指标。
3.肌肉注射铁剂：用于不能耐受口服铁剂、 急于纠正贫血等。注射铁剂前应计算补充 铁剂总量。常用右旋糖酐铁。
病例导入
结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为慢性再生障碍性贫血？ 2.慢性再生障碍性贫血与缺铁性贫血、 巨幼细胞性贫血有什么异同？ 3.如何对该病人进行治疗、护理？
概
述
再生障碍性贫血（简称再障），是由 多种原因致造血干细胞数量减少和（或） 功能异常而引起的一类贫血。外周血液中 红细胞、白细胞、血小板三系均明显减少。
按病因和发病机制分类：
1.红细胞生成减少性贫血 ▲造血干细胞异常：再障、白血病 ▲造血微环境受损 ：淋巴瘤、骨纤维化 ▲造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性 贫血，缺铁性贫血 2.红细胞破坏过多性贫血：各种溶血 3.失血性贫血 ▲急性失血：大血管破坏等 ▲慢性失血：月经过多、痔疮出血等
按血红蛋白浓度分类
贫血程度 血红蛋白浓度 临床表现
轻度
中度 重度 极重度
> 90 g/L
60～90 g/L 30～59 g/L < 30 g/L
症状轻微 活动后气促、 心悸 休息时仍气促、 心悸 常并发贫血性 心脏病
按红细胞形态特点分类
分
类
（fl）
MCV
（%）
MCHC
（pg）
MCH
临床类型
巨幼细胞性贫血。
大细胞 性贫血 正常细 胞贫血 小细胞 低色素 性贫血
再生障碍性贫血
评估病人
病例导入
见案例视频20
▲病人,男,19岁。长期服安乃近。头晕、牙 龈现血、皮肤斑块、心悸、乏力3个月。 ▲检查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个瘀斑。 血液检查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L， WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，网织红细 胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低， 全片见巨核细胞1个。初步诊断为:慢性再 生障碍性贫血。
3．口服铁剂护理
（1）解释。
（ 2 ）服药方法：指导病人餐中或餐后服用
铁剂，与维生素 C 同服，避免与茶、咖啡、
蛋类、牛奶、 H2受体阻滞剂等同服。用吸
管服液体铁。

（3）准确用药：遵医嘱按时按量服用铁剂，
血红蛋白恢复正常后再口服用药3-6个月。
要防止药物总量过大引起铁中毒。
4．注射铁剂护理
▲防止过敏反应：过敏反应表现为 面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。 首次注射不超过50mg，若无异常，次日注 射100mg。 ▲防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用8～9 号针头深部注射，经常更换注射部位。注 射速度要慢。必要时局部干热敷。 ▲避免皮肤染色：不在皮肤暴露部位注射， 抽取药液后更换针头，采用“Z”形注射法。
临床主要表现为进行性贫血、感染和出血。
概
述
按病程及表现分为急性再障（又称重型再
障-Ⅰ型）、慢性再障。慢性再障病情恶化
时称重型再障-Ⅱ型。
一.病因和发病机制
（一）病因 • 化学因素：包括各类可以引起骨髓抑 制的药物和工业用化学物品。 • 物理因素：各种电离辐射。 • 生物因素：风疹病毒、流感病毒、肝 炎病毒及各种严重感染。
3. 健康指导
请根据病因、治疗、护理措 施制定健康指导内容。
课堂小结 ▲巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12缺 乏所引起的一类贫血，其特点是大细胞 性贫血。
▲人体不能合成叶酸、维生素B12，主要依 靠外源性摄入。食物供给不足是叶酸缺 乏最主要的原因。恶性贫血是内因子不 可逆缺乏所致。治疗护理重点是补充叶 酸、维生素B12。
（二）发病机制
1、造血干细胞异常 （“种子”学说） 2、造血微环境异常 （“土壤”学说） 3、免疫异常 （“虫子”学说）
部分病人用免疫抑制 剂治疗有效。 骨髓造血干细胞明显 减少，外周血三系减 少。
二.
临床表现
临床主要表现为进行性贫血、 出血、反复感染。
项 起病 目 急性再障 急、重 慢性再障 缓，病程长
5．输血护理：必要时遵医嘱输血或 输 浓缩红细胞，严格控制输液速度，防止输 血过多过快诱发心力衰竭。 6．给氧：严重贫血病人应给予氧气吸入，以 改善缺氧症状。 7．日常护理：同贫血的护理。 8．健康指导
请根据病因、治疗、护理措施制定健康指 导内容。
效果评价
评价实施护理后病人对疾病、治疗、 护理的身心反应。
> 100
80 ～ 100
< 80
32 ～ 35 32 ～ 35 < 32
> 32
26 ～ 32
< 26
再生障碍性贫血、急性 失血性贫血、溶血性贫 血。
缺铁性贫血、铁粒幼细 胞性贫血、珠蛋白生成 障碍性贫血。
按骨髓红系增生情况分类
分
类
临床类型 再生障碍性贫血。
骨髓增生不良 性贫血
骨髓增生性 贫血
除再生障碍性贫血以外的贫血。
章 血液系统疾病病人护理
第二节
贫 血
▲缺铁性贫血
▲再生障碍性贫血
▲巨幼细胞性贫血 ▲溶血性贫血
概
述
贫血是指外周血液在单位容积内的血 红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC） 和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最 低值的一种病理状态。其中以血红蛋白 浓度降低最为重要。
国内诊断贫血的标准为：
成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L， HCT<0.42； 成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L， HCT<0.37； 妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L， HCT<0.30
病例分析
1．诊断分析 该病人有痔疮史多年，有贫血的一般表现， 有缺铁性贫血特征性表现“匙状甲”，血 象、骨髓象、铁染色、铁代谢生化检查等 都提示机体缺铁并贫血，故诊断缺铁性贫 血。
病例分析
2、护理分析 头晕、乏力——观察病情。注意休息，生 活护理。
皮肤粘膜苍白，毛发稀疏、“匙状甲”— —饮食护理，遵医嘱补充铁剂。 病因可能是痔疮——配合医生治疗痔疮。
实施护理
五、护理诊断及措施
（一）护理诊断 1 ．活动无耐力 有关。 与贫血引起全身组织缺氧 与铁摄入 与缺
2 ．营养失调：低于机体需要量 不足有关。
3．知识缺乏：缺乏有关防治知识 乏指导有关。
（二）护理措施 1．加强病情监测：判断病人贫血程度 及 治疗效果。 2．饮食护理 ▲纠正不良饮食习惯。 ▲给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋 黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含 铁量最低的食物是乳类食品等。 ▲合理饮食搭配：饮食要注意荤（含铁）素 （含维生素C）搭配。 ▲口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。
▲精神行为表现：如易激 动、注意力不集中，异食 癖等。
（一）检查 1.血象：血红蛋白降低，红细胞体积小， 中央淡染区扩大，为小细胞低色素性 贫血。 2.骨髓象：骨髓增生活跃，特别是晚幼 红细胞增生活跃，细胞体积偏小。骨 髓铁染色阴性。
3.铁代谢检查：血清铁、血清铁蛋白降 低。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感 指标，可用于早期诊断， 。
出血、感染
贫血 病程、预后
重,主要表现
轻
病程短,预后差
轻
重，主要表现
病程长、预后较好
三、检查及诊断
（一）检查
1．血象：全血细胞减少，四少一多，红 细胞计数、白细胞计数、血小板计数、网 织红细胞计数均减少，白细胞分类淋巴细 胞相对增多。呈正常细胞正常色素性贫血。
2、骨髓象：急性型增生低下或极度低下。粒 系、红系、巨核系三系细胞增生受抑，甚 至无巨核细胞。慢性型骨髓增生减低或有 灶性增生，但巨核细胞明显减少。
三、检查及诊断
正常红细胞的形态
缺铁性贫血的 红细胞形态
（二）诊断 1.病史：有寄生虫、慢性失血、机体需 铁量增加等病史。 2.临床表现：缺铁性贫血症状体征。
3. 实验室检查结果：血清铁、血清铁蛋 白减少，红细胞为小细胞低色素性，骨 髓细胞外铁明显减少。
制定计划
四、治疗要点 ★
（一）病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键。包括纠正 不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治 疗、痔疮治疗等。