CRRT在低心排综合征中的应用

CRR T在低心排综合征中的应用
谢艳梅　王凤珍　赖相燕
(赣南医学院第一附属医院ICU,江西赣州341000)
关键词　CRRT低心排综合征 护理
中图分类号:R47316 文献标识码:B 文章编号:100226975(2009)0820751202
连续肾脏替代治疗(CRR T)是目前重症监护病房常规开展的救治技术。

CRR T与血液透析比较,具有血流动力学稳定、可清除炎症介质等中分子物质、持续稳定的控制电解质和酸碱平衡等优点,在低血压状态下也能使用,尤其适合液体超载伴有低血压、急性肾功能不全患者应用。

我科自2007年7月开始,先后为18名低心排综合征合并急性肾衰的患者行CRR T治疗,效果良好,报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　本组18例,男13例,女5例,年龄28～87岁,平均41.5岁。

14例为体外循环心脏直视手术后合并低心排综合征,4例为冠心病合并低心排综合征患者。

治疗前血压在80～90/40～60 mm Hg,每小时尿量均<17ml。

1.2　材料与方法　采用意大利M EDICAL公司生产的Equsmart连续肾脏替代治疗机。

滤器使用百特5M1564空心纤维透析器。

治疗模式为CVV H,血流量120～150L/min。

置换液输入方式采用前稀释,均不使用抗凝剂。

超滤量为3L/h,每次交换总量20～30L,每次治疗时间8～24h。

置换液配方是根据Port配方和南京军总配方[1]加以改良的自制配方,电解质浓度是钾4.0mmol/L,钠140 mmol/L氯118.6mmol/L钙1.5mmol/L镁0.92 mmol/L碳酸氢根32mmol/L,碳酸氢钠不加入置换液,而由管路动脉端等比例输入。

1.3　结果　2例因术前合并肝、肺、肾功能损害术后不能纠正而死亡,1例尿量和肾功能恢复后合并重症肺部感染而死亡。

其余15例病人治疗3～72h 后尿量和肾功能恢复,痊愈出院,住院日数10～30 d,平均13d。

2　护理重点
2.1　预充方法改进　常规的预冲方法为50～100 mg/L肝素水预冲管路,再连接患者深静脉置管动脉端引患者血液至管路以排除管路中肝素水,待血液充盈管路后(约需要血液200ml),连接患者深静脉管路静脉端开始治疗。

对于低心排综合征的病人,失血200ml足以引起血压进一步下降。

本组患者均体外采用血浆200ml预冲管路以排除管路中的肝素水,同时连接患者深静脉置管动静脉端开始治疗。

此种预冲方法,避免了预冲过程中患者血液丢失导致血压下降。

本组无1例因上机导致血压下降。

2.2　脱水量设置　低心排综合征并发急性肾功能衰竭均表现为少尿或无尿,加上体外循环手术中血液稀释,术后均有不同程度的水潴留,必须迅速纠正,以利心肾功能恢复。

脱水过多可加剧血压下降,因此,治疗中应缓慢脱水以利于血压稳定。

每小时脱水量应根据患者的血压设置在200～400ml/h。

治疗中加强监护。

2.3　CRR T体外循环管路维护　心脏手术后病人因术中血液肝素化,凝血时间多有不同程度延长,冠心病患者因长期服用抗凝剂凝血时间亦延长。

因此本组治疗均未使用抗凝剂。

为减少滤器凝血,置换液采用前稀释,每30～60min冲洗一次滤器。

2.4　置换液配方调整
2.4.1　钾浓度　根据患者血钾水平决定置换液配方中是否加入钾。

治疗初期患者血钾水平常较高不需要添加,随着高血钾的纠正,应注意血钾的补充,尤其是心脏体外循环手术后患者,更应注意血钾补充,以免低钾诱发室性心律失常。

进一步减少,血压下降,细胞水肿加重心肾功能损害,必须迅速纠正,但纠钠过快又将导致严重的神经脱髓鞘。

在本组治疗中,置换液初始钠浓度为患者血钠浓度加10mmol/L,在超滤量达5～6L后,化验血钠,在患者血钠基础上追加加10mmol/L,如此反复,直至患者血钠浓度达140mmol/L或置换液钠浓度达150mmol/L,置换液钠浓度不再升高,且在患者血钠浓度达140mmol/L后,将置换液浓度重新调整为140mmol/L,本组7例出现低血钠,经治疗后均在6～8h内纠正到140mmol/L,未发生任何不良反应。

2.4.3　钙浓度　低钙加重心肌功能损害。

本组15例治疗前出现不同程度低钙。

治疗开始可一次性推注10%葡萄糖酸钙10～20ml,置换液钙浓度初始为常用剂量2倍,浓度是
3.0mmol/L,2～3h后根据血钙浓度调整。

2.4.4　碳酸氢根浓度　为避免HCO-3与Ca2+形成沉淀,治疗中将碳酸氢钠在管路动脉端与置换液等比例输入,此碳酸氢钠输入方法应根据患者酸碱平衡状态迅速及时地调节置换液HCO-3浓度。

低心排综合征均伴有不同程度的酸中毒,酸中毒可降低心血管系统对血管活性药物反应,不利于低血压的纠正和心功能的恢复。

本组患者均存在不同程度的酸中毒,治疗初始根据HCO-3浓度先快速滴入5%碳酸氢钠150～250ml,置换液HCO-3浓度治疗初始可达32～50mmol/L,1h后根据血气分析结果再调整置换液HCO-3浓度。

2.5　血管活性药物　低心排患者常需使用多种血管活性药物。

治疗初期,因滤器对药物的滤过作用,需加大药物剂量。

随着酸中毒、电解质紊乱、心肌水肿的纠正,药物可根据血压逐渐减量。

本组患者治疗前均存在不同程度低血压,除2例因术前合并肝、肺、肾功能损害术后低血压不能纠正外,其余16例患者在治疗8～72h后血压恢复术前水平,停用升压药物,血压恢复平均时间为18.5h。

CRR T治疗已经成为临床救治低心排合并急性肾功能不全的重要手段,由于低心排患者心功能障碍血压低、且常合并肝、肺、肾等重要脏器功能障碍,因此,CRR T治疗中与常规CRR T治疗相比,应谨慎设置治疗参数,加强监护。

不断总结经验,发挥CRR T治疗的最佳效果,为患者心功能恢复创造有利条件。

参　考　文　献
[1]　黎磊石,季大玺.连续血液净化[M].南京:东南大学出版社,
2004:90.
(收稿日期:2008211215)
小儿肝脏术后腹胀护理干预与效果评价
李言平　王志红
(上海东方肝胆外科医院肝外三科,上海200438)
关键词　小儿 肝脏术后 腹胀 护理干预
中图分类号:R473.5 文献标识码:B 文章编号:100226975(2009)0820752202
胃肠道内存在过量的气体称为腹胀气。

由于婴儿胸腔较小,肺脏相对较大,几乎添满整个胸腔,加上呼吸肌发育差,呼吸时胸廓运动不充分,故肺的扩张受到限制,不能充分通气,此时膈肌为重要的呼吸肌。

由于腹胀可引起膈肌升高,影响膈肌的活动度,导致肺基底部不张和通气/灌注比例失调,从而影响肺的通气量,严重腹胀将影响患儿的呼吸循环,甚至导致死亡。

因此,如何有效地防止术后腹胀,帮助患儿顺利康复,是婴幼儿肝脏手术后护理的重点之一。

现将我们对15例患儿肝脏手术后腹胀进行精心护理的体会,报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　收集2002年1月～2007年12月。