鼠药中毒的凝血“乱象“

鼠药中毒的凝血“乱象“
★华山论践★
近日，发现几起鼠药中毒的病例，因其临床表现和实验室指标相似，故选取其中一例进行分析。

患者纪某，男，57岁，家住农村，2018年2月24日因鼻出血、血尿就诊于血液内科门诊。

医生行凝血六项、 vWF、FⅧ、FⅨ的检查，报告如下：
从图1中PT、APTT延长说明：①内源和外源的某些因子缺乏或受到抑制；②应用大剂量肝素或标本被肝素污染。

上述两种情况皆可造成PT>120秒、APTT>180秒，应用肝素时也使TT延长，但从TT13.50秒来看，后者的假设是不成立的。

图2中的FⅨ活度极低，如果单看FⅨ活度，我们可能首先想到的是血友病B，假设是血友病B的话，那么由于FⅨ缺乏造成APTT延长，但PT延长又怎么解释呢？所以假设血友病B不成立。

通过患者主诉，有可能接触过鼠药，临床医生和实验室一致认为：纪某可能是鼠药中毒的患者。

为了验证这一假设，实验室加做了FⅡ、FⅤ、FⅪ的活度，结果分别为：2%、109%、134%。

灭鼠剂按其作用的快慢可分为两种：急性灭鼠剂与慢性灭鼠剂。

前者属于急性剧毒鼠药，会造成极大危害，我国明令禁止使用。

慢性杀鼠剂如抗凝血杀鼠剂（华法林类鼠药）数天后毒性发作，属高效低毒类。

抗凝血鼠药化学结构与维生素K相类似，竞争性抑制维生素K1，这类鼠药中毒的作用机制主要通过干扰肝脏对维生素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成，导致凝血功能障碍，使PT和APTT延长。

鼠药可以直接损伤毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性广泛性出血，潜伏期较长，大多在第7天以后才开始出现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长。

FⅡ和FⅨ的低活性我们已测出，PT延长说明外源性凝血因子Ⅶ缺乏，因子Ⅹ本实验室目前还不能检测。

通过临床症状和询问患者接触史，并且由于补充VK而症状缓解判断：纪某为鼠药中毒患者。

2018年3月1日，此患者再次以鼻出血就诊于我院急诊科，行凝血三项检查，结果如下：
2018年3月5日再以血尿入急诊科。

两次均开维生素K回家自行用药。

从急诊检查次PT、APTT数值看较第一次有所减低，患者症状也有所缓解，说明补充维生素K治疗有效。

临床表现：牙龈出血，鼻腔出血，血尿，皮肤瘀斑等。

实验室检查：
1. 筛选试验：PT、APTT延长。

2. 确认试验：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低。

诊断标准：
1. 存在临床出血症状：如牙龈出血，鼻腔出血，血尿，皮肤瘀斑等。

2. PT、APTT延长且Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子活性显著减低。

3. 采用维生素K治疗有效。

4. 存在明显的鼠药接触或摄入经历。

5. 将遗传性凝血因子缺乏症进行排除。

治疗：
1. 补充VK：人体每日维生素K1的需要量在0.03-0.5mg/kg之间，而抗凝血药中毒患者的维生素K1的用量要远大于该剂量才能产生良好效果。

抗凝血鼠药代谢时间长，半衰期为16-69天，因此维生素K1要持续应用2-3个月。

1.1 无明显的出血症状者：对于轻中度患者采用一般对症治疗，维生素K1 10-20mg/d 静脉滴注，5-7天观察。

1.2 有严重出血者：静脉滴注维生素K1 100-200mg/d，出血症状发生好转后用量减低，用药时间维持在12-15天，在患者的凝血指标恢复至正常以及无出血倾向停止用药。

2. 血浆置换：对于病情严重患者，血浆置换疗程短、见效快。

鼠药摄入的早期无症状，在体内可长期存在，容易漏诊、误诊。

停药后PT、APTT要连续监测一周，结果均正常，说明临床治愈。

参考文献：
1. 刘沧.抗凝血治疗杀鼠药中毒患者的临床分析.中国医药指南，2013,11（4）:104-105.
2. 王佳波.血浆置换治疗鼠药中毒23例的临床疗效.血栓与止血学，2016,22（4）:405-408.
3.席晓芳，朱继红，邹红等.获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的病因和治疗探讨。

中国医刊，2009,44（4）:33-35.
4. 秦云.31例成人获得性维生素K缺乏症临床分析.内科急危重症杂志，2014,20（4）:260-267
配图：子陌
编辑推送：大树。