小儿心胸手术术后镇痛
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Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med 2005;165(14):1574-1580.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
15
ASA围术期镇痛指南-专家意见
麻醉医师应尽可能 使用多模式镇痛
局部阻滞联合局部 浸润麻醉应作为多 模式镇痛的一部分
3
国内小儿镇痛形势
• 小儿镇痛严重滞后 • 中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组于2009
年形成专家共识 • 提供小儿术后镇痛的评估和治疗推荐意见
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
4
主要内容
•第一部分
术后疼痛值得关注
•第二部分
术后疼痛指南推荐多模式镇痛
•第三部分
局部浸润镇痛的优势
2021/1/2
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
18
右美托咪定（Dex)
特点：
• Dex用于小儿心脏术后可提供良好镇静镇痛 效果，是可行性的。
• 与传统镇静药相比，小儿心脏术后应用Dex 的镇静效果更为平稳。
• 不延长术后拔管时间
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
19
右美托咪定（Dex)
既往研究：
• American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN pain and comfort clinical guideline. /Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
2
概述
• 阿片类药物通过外周和中枢多途径发挥镇 痛效果，常被用于术后镇痛。
• 往往心胸手术创伤大，所需药量较大 • 病人病情重，心功能不全，特别是5岁以下
的小儿，要达到完全镇痛，用药量大 • 阿片药物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
• 麻醉诱导期和麻醉苏醒期 • 成人镇静镇痛0.3 μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1
小儿心脏：
• 小儿心脏术后0.3 μg·kg-1·h-1
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
20
研究结果
方法：
1. 术后24小时内由ICU护士在盲法下对两 组患儿进行FLACC评分 2. FLACC >6分时，给予静脉注射咪达唑 仑 0.1 mg/kg。比较术后4，8，12，16， 24小时的FLACC评分以及术后24小时两组 患者咪达唑仑使用次数和使用量
/Post_Operative_Pain Management_POP.asp.Accessed May 11,2011. • Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
5
主要内容
•第一部分
术后疼痛值得关注
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
6
术后疼痛---关注！！！
经历不同程度疼痛患者百分比
一项在美国的随机抽样调查显示，术后急性疼痛的发生率为82%，而其中有86%患 者仍诉术后有中重度疼痛。
Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-540.
4-6
27
术前0.75%罗哌卡因局部浸润术后镇痛效果优良
术后两组患者VAS评分有显著差异
VAS评分
罗哌卡因组
4
对照组
• Bader P, De Meerleer G, Echtle D et al. Guidelines on Pain Management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010. • Veterans Health Administration/Department of Defense. VHA/DoD clinical practice guideline for the management of postoperative pain.
（包括局部浸润麻醉镇痛）
APS(美国疼 痛协会)
ASA(美国麻醉 医师协会)
ASPAN（美国麻 醉护理协会）
DOD （防御部门）
中华医学会
• Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR). AHCPR Clinical Practice Guideline, Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. U.S. Department of Health and Human Services, 1992.
多模式镇痛
-用于小儿心胸术后镇痛
福建省立医院 福建省心血管病研究所
齐娟
概述
• 疼痛日益引起社会各界的关注。 • 心脏病手术或胸科手术需要胸骨正中劈开
或侧开胸并留置一些有创性管道，术后可 产生剧烈创伤性疼痛，进而对患者的生理 和心理造成不良影响。
• 由于疼痛是一种主观感受，评估及管理术 后疼痛较为困难。
1.手术切皮前经骶管注射吗啡0.1 mg/kg（生理盐水 稀释至10ml） 2.注射后置患儿于头低脚高位置10 min 3.在小于5岁或体重20KG内小儿心脏术后24小时内 提供有效术后镇痛，减少术后其他镇静药用量
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
24
主要内容
•第三部分
局部浸润镇痛的优势
2021/1/2
• American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain mangement in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2004;100(6):1573-1581.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
22
骶尾硬膜外特殊性
• 小儿出生时脊髓终止于L3水平，1岁时达L1-2水平 • 出生时硬膜囊位于S3~S4，2岁达S2水平 • 婴儿 硬膜外间隙—半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁
脂肪逐步变得致密且富含纤维组织 • 富含大量的静脉丛，没有静脉瓣
吗啡
吗啡骶管镇痛：
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
21
研究结果
结果：
两组患者年龄，性别，体重，手术种类， 手术时间，拔管时间等一般资料比较差异 无统计学意义。 实验组术后FLACC评分在术后4，8，12， 16小时低于对照组，术后24小时咪达唑仑 使用次数和使用量实验组低于对照组。
齐娟 右美托咪定用于小儿心脏手术后镇静镇痛 国际麻醉学与复苏杂志 2014,35(2)
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
25
罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉 药，具有毒性小，安全性高的优点。
临床上常用于椎管内阻滞或神经阻滞
手术创伤和术后疼痛的治疗要重视对外周 伤害性刺激传入途径的阻断
局部浸润镇痛实施简单、安全，可以有 效应用于术后镇痛。
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
26
罗哌卡因
─ 具有理化和麻醉优势的长效局麻药
理 PKa 化 脂溶性 特 性 血浆蛋白结合率(%)
麻 效能 醉 起效时间(局部浸润) 性 能 作用时间(小时)
吴在德主编. 外科学 第七版. 北京:人民卫生出版社, P83
利多卡因 7.8 中等 64 中等 快
1-2
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
罗哌卡因 8.1 高 94 强 快
每个项目应答百分比 %
N
强烈同意 同意 模棱两可
反 对
强烈反对
53 71.7 28.3 0
0
0
52 73.1 25.0 1.9
0
0
指南专家意见中有71.7%强烈支持麻醉医师应尽可能使用多模式镇痛，而有73.1%的专家强
烈支持将局部阻滞联合局部浸润麻醉应作为多模式镇痛的一部分！！
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
8
小儿常用评估方法
• 良好的评估是发现和处理痛疼的前提 • 小儿疼痛较成人困难 • 目前没有一种量表可以评估所有种类的疼
痛和各个年龄组的小儿
1.自我评估
• 视觉模拟量表 • (Visual Analogue Scale/Score，VAS) • 数字等级评分 • (numerous rating scale, NRS)
• Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ). Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. /clinic/medtep/acute.htm.Accessed May 11,2011.
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
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多模式镇痛-指南推荐
2009年中国小儿手术 后疼痛处理专家共识
欧洲局麻与疼痛协会有 关术后疼痛管理规范
1. Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Postoperative. Pain Management Good Clinical Practice. 2. 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识 2009.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
7
7
术后疼痛---关注！！！
Coley KC, Williams BA, DaPos SV, et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated cost. J Clin Anesth. 2002;14(5):349-353.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
17
右美托咪定（Dex)
特点：
• D痛e作x作用用于脊髓水平α2受体可产生一定的镇 • 抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动 • 减少去甲肾上腺素的释放，降低血中应激
激素水平 • Dex稳定血流动力学，改善冠脉血流量，减
轻心肌缺血缺氧损伤 • 心患儿的面部表情与表情图比对进行疼痛评分
（1）脸谱疼痛评分法，（适用于婴幼儿）
（2）改良面部表情评分法（使用于学龄前）
主要内容
•第二部分
术后疼痛指南推荐多模式镇痛
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
14
Guideline
指南推荐：多模式镇痛
这些组织所制定的术后疼痛治 疗指南均推荐进行多模式镇痛
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
15
ASA围术期镇痛指南-专家意见
麻醉医师应尽可能 使用多模式镇痛
局部阻滞联合局部 浸润麻醉应作为多 模式镇痛的一部分
3
国内小儿镇痛形势
• 小儿镇痛严重滞后 • 中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组于2009
年形成专家共识 • 提供小儿术后镇痛的评估和治疗推荐意见
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
4
主要内容
•第一部分
术后疼痛值得关注
•第二部分
术后疼痛指南推荐多模式镇痛
•第三部分
局部浸润镇痛的优势
2021/1/2
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
18
右美托咪定（Dex)
特点：
• Dex用于小儿心脏术后可提供良好镇静镇痛 效果，是可行性的。
• 与传统镇静药相比，小儿心脏术后应用Dex 的镇静效果更为平稳。
• 不延长术后拔管时间
2021/1/2
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右美托咪定（Dex)
既往研究：
• American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN pain and comfort clinical guideline. /Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
2
概述
• 阿片类药物通过外周和中枢多途径发挥镇 痛效果，常被用于术后镇痛。
• 往往心胸手术创伤大，所需药量较大 • 病人病情重，心功能不全，特别是5岁以下
的小儿，要达到完全镇痛，用药量大 • 阿片药物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
• 麻醉诱导期和麻醉苏醒期 • 成人镇静镇痛0.3 μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1
小儿心脏：
• 小儿心脏术后0.3 μg·kg-1·h-1
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
20
研究结果
方法：
1. 术后24小时内由ICU护士在盲法下对两 组患儿进行FLACC评分 2. FLACC >6分时，给予静脉注射咪达唑 仑 0.1 mg/kg。比较术后4，8，12，16， 24小时的FLACC评分以及术后24小时两组 患者咪达唑仑使用次数和使用量
/Post_Operative_Pain Management_POP.asp.Accessed May 11,2011. • Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
5
主要内容
•第一部分
术后疼痛值得关注
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
6
术后疼痛---关注！！！
经历不同程度疼痛患者百分比
一项在美国的随机抽样调查显示，术后急性疼痛的发生率为82%，而其中有86%患 者仍诉术后有中重度疼痛。
Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-540.
4-6
27
术前0.75%罗哌卡因局部浸润术后镇痛效果优良
术后两组患者VAS评分有显著差异
VAS评分
罗哌卡因组
4
对照组
• Bader P, De Meerleer G, Echtle D et al. Guidelines on Pain Management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010. • Veterans Health Administration/Department of Defense. VHA/DoD clinical practice guideline for the management of postoperative pain.
（包括局部浸润麻醉镇痛）
APS(美国疼 痛协会)
ASA(美国麻醉 医师协会)
ASPAN（美国麻 醉护理协会）
DOD （防御部门）
中华医学会
• Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR). AHCPR Clinical Practice Guideline, Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. U.S. Department of Health and Human Services, 1992.
多模式镇痛
-用于小儿心胸术后镇痛
福建省立医院 福建省心血管病研究所
齐娟
概述
• 疼痛日益引起社会各界的关注。 • 心脏病手术或胸科手术需要胸骨正中劈开
或侧开胸并留置一些有创性管道，术后可 产生剧烈创伤性疼痛，进而对患者的生理 和心理造成不良影响。
• 由于疼痛是一种主观感受，评估及管理术 后疼痛较为困难。
1.手术切皮前经骶管注射吗啡0.1 mg/kg（生理盐水 稀释至10ml） 2.注射后置患儿于头低脚高位置10 min 3.在小于5岁或体重20KG内小儿心脏术后24小时内 提供有效术后镇痛，减少术后其他镇静药用量
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
24
主要内容
•第三部分
局部浸润镇痛的优势
2021/1/2
• American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain mangement in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2004;100(6):1573-1581.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
22
骶尾硬膜外特殊性
• 小儿出生时脊髓终止于L3水平，1岁时达L1-2水平 • 出生时硬膜囊位于S3~S4，2岁达S2水平 • 婴儿 硬膜外间隙—半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁
脂肪逐步变得致密且富含纤维组织 • 富含大量的静脉丛，没有静脉瓣
吗啡
吗啡骶管镇痛：
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
21
研究结果
结果：
两组患者年龄，性别，体重，手术种类， 手术时间，拔管时间等一般资料比较差异 无统计学意义。 实验组术后FLACC评分在术后4，8，12， 16小时低于对照组，术后24小时咪达唑仑 使用次数和使用量实验组低于对照组。
齐娟 右美托咪定用于小儿心脏手术后镇静镇痛 国际麻醉学与复苏杂志 2014,35(2)
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
25
罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉 药，具有毒性小，安全性高的优点。
临床上常用于椎管内阻滞或神经阻滞
手术创伤和术后疼痛的治疗要重视对外周 伤害性刺激传入途径的阻断
局部浸润镇痛实施简单、安全，可以有 效应用于术后镇痛。
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
26
罗哌卡因
─ 具有理化和麻醉优势的长效局麻药
理 PKa 化 脂溶性 特 性 血浆蛋白结合率(%)
麻 效能 醉 起效时间(局部浸润) 性 能 作用时间(小时)
吴在德主编. 外科学 第七版. 北京:人民卫生出版社, P83
利多卡因 7.8 中等 64 中等 快
1-2
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
罗哌卡因 8.1 高 94 强 快
每个项目应答百分比 %
N
强烈同意 同意 模棱两可
反 对
强烈反对
53 71.7 28.3 0
0
0
52 73.1 25.0 1.9
0
0
指南专家意见中有71.7%强烈支持麻醉医师应尽可能使用多模式镇痛，而有73.1%的专家强
烈支持将局部阻滞联合局部浸润麻醉应作为多模式镇痛的一部分！！
Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.
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罗哌卡因 镇痛 胸心手术
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小儿常用评估方法
• 良好的评估是发现和处理痛疼的前提 • 小儿疼痛较成人困难 • 目前没有一种量表可以评估所有种类的疼
痛和各个年龄组的小儿
1.自我评估
• 视觉模拟量表 • (Visual Analogue Scale/Score，VAS) • 数字等级评分 • (numerous rating scale, NRS)
• Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ). Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. /clinic/medtep/acute.htm.Accessed May 11,2011.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
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多模式镇痛-指南推荐
2009年中国小儿手术 后疼痛处理专家共识
欧洲局麻与疼痛协会有 关术后疼痛管理规范
1. Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Postoperative. Pain Management Good Clinical Practice. 2. 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛处理专家共识 2009.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
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7
术后疼痛---关注！！！
Coley KC, Williams BA, DaPos SV, et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated cost. J Clin Anesth. 2002;14(5):349-353.
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
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右美托咪定（Dex)
特点：
• D痛e作x作用用于脊髓水平α2受体可产生一定的镇 • 抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动 • 减少去甲肾上腺素的释放，降低血中应激
激素水平 • Dex稳定血流动力学，改善冠脉血流量，减
轻心肌缺血缺氧损伤 • 心患儿的面部表情与表情图比对进行疼痛评分
（1）脸谱疼痛评分法，（适用于婴幼儿）
（2）改良面部表情评分法（使用于学龄前）
主要内容
•第二部分
术后疼痛指南推荐多模式镇痛
2021/1/2
罗哌卡因 镇痛 胸心手术
14
Guideline
指南推荐：多模式镇痛
这些组织所制定的术后疼痛治 疗指南均推荐进行多模式镇痛