阿尔茨海默病

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AD患者的情感障碍
• AD患者伴抑郁症状达15％～20％，抑郁 症状常发生在AD病程的早期 ；
• 焦虑、激动和坐卧不宁多发生疾病后期， 认知障碍越严重，患者越有可能出现这 组症状；
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AD患者的行为障碍
• AD病程的后期，随着痴呆程度的加重， 行为障碍增加。
• 重复动作、持续动作、性行为异常、攻 击行为、无目的乱走、哭泣、睡眠障碍、 二便失禁等 ；
最低意识状态：意识内容受到严重损害， 意识清晰度明显降低，但其行为表现存在 微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知， 有自发睁眼和觉醒-睡眠周期。有意识的行 为活动是间断而不连续的。
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特殊类型的意识障碍
去大脑皮质状态：表现为双眼凝视或无目 的的活动，无任何自发言语，呼之不应， 貌似清醒，实无意识，存在觉醒-睡眠周期， 但时间紊乱，缺乏随意运动。四肢腱反射 亢进，病理反射阳性，大小便失禁，腺体 分泌亢进，患者表现为特殊的身体姿势， 双前臂屈曲和内收，双下肢伸直，足趾屈。
缺血指数评分 表（HIS）
发病极缓慢，为潜隐性 可有急性发病，病程呈波 动性、阶梯性恶化。
记忆力下降及智力缺损 多为情感脆弱，情绪不稳 或情绪低落
无，晚期出现肌萎缩、肌 可伴发偏瘫、帕金森症状群、
阵挛等
步行障碍、假性球麻痹等
弥漫性脑皮质萎缩
多发梗塞，腔隙和软化灶
无
＜4分
多数合并高血压、糖尿病、高 脂血症等
阿尔茨海默病(AD)
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痴呆的定义
• 痴呆是一种由大脑病变引起的获得性、持续性智 能损害的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、 推理、计算和抽象思维多种认知功能减退。
• 可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。 • 严重影响工作、生活和社交能力，意识一般无异
常。广义的痴呆指18岁以后出现的智力减退，40 岁以前发病少见，60岁以后发病率上升。
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特殊类型的意识障碍
植物状态：对自身和外界的认知功能完全 丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自 发性和反射性睁眼，偶有视觉追踪，可有 自发无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作， 存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小 便失禁，存在觉醒-睡眠周期。
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意识分为两部分
意识内容：包括定向力、自知力、感知觉、 注意力、记忆力、思维、情感、行为等， 使人体与外界保持完整的联系。大脑皮质 的功能。 意识“开关”系统：是各种传入神经激活 大脑皮质，是皮质维持一定水平的兴奋性， 机体处于觉醒状态。脑干上行网状激活系 统的功能。
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意识水平改变（觉醒程度）
运
动
脑积水——脑积水痴呆
障 无明显情感障碍 碍
无脑
慢性意识
积水
错乱状态
代谢性痴呆、 中毒性痴呆、 外伤、 新生物、 脱髓鞘疾病、 其他
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痴呆的易患因素
➢遗传因素 ➢环境因素 ➢营养不均衡 ➢头外伤 ➢Down综合征家族史 ➢吸烟、过量饮酒 ➢低教育程度？
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呆症的十大警号
• 一、 记忆力日渐衰退，影响日常起居活动 • 二、 处理熟悉的事情出现困难 • 三、 对时间、地点及人物日渐感到混淆 • 四、 判断力日渐减退 • 五、 常把东西乱放在不适当的地方 • 六、 抽象思想开始出现问题 • 七、 情绪表现不稳及行为较前显得异常 • 八、 性格出现转变 • 九、 失去做事的主动性 • 十、 明了事物能力及语言表达出现困难
谵妄状态：认知、反应能力下降，注意涣 散，定向障碍，常用错觉及幻觉，在恐怖 性错觉及幻觉影响下表现紧张、恐惧、兴 奋不安、大喊大叫甚至攻击行为。急性多 见于高热、中毒，慢性多见于慢性酒精中 毒。
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意识范围改变
朦胧状态：意识范围缩小，意识清晰度降 低，对狭窄范围内的各种刺激能够感知， 并做出相应反应，常有定向障碍，可有片 段的错觉、幻觉或妄想。多突发突止，持 续数分钟至数小时，发作后多陷入深度睡 眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆 或全部遗忘。多见于癔症。
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流行病学研究
• 年龄——AD的发病与年龄的增长成正比， 在高龄人群中发病率高。
• 性别——AD的发病以女性为多见，男女 之比为7∶26 。
• 各国流行病学研究发现，65以岁上老人， 年龄每增加5岁，AD的发病率增加1倍； 85岁以上的老年人中，约20%-50%患有 AD。
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流行病学研究
• AD的患病率还和社会文化因素有关 • 教育程度 ——受教育程度高者患病率较
均有疗效 • 不良反应较少，包括头晕、纳差、心动过速，
大剂量可引起恶心和肌肉震颤。 • 利斯的明、加兰他敏
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NMDA（谷氨酸）受体拮抗剂
• 美金刚：可以阻断谷氨酸浓度病理性升 高导致的神经元损伤。
• 特点：美金刚的绝对生物利用度约为100 ％，食物不影响美金刚的吸收，血浆蛋 白结合率为45％。
• 主要不良反应：常见不良反应(发生率低 于2%)有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和 疲倦。少见的不良反应(发生率为0.1-1%) 有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和 性欲增加。
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鉴别诊断
• 引起痴呆的原因很多，包括甲状腺功能 减退、恶性贫血、额叶肿瘤、正常压力 脑积水、血管性痴呆等等，临床上需结 合病史、体检和实验室检查进行鉴别。
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AD与VD(血管性痴呆)
AD
VD
发病年龄
多在60岁以后
多在50～60岁发病
发病形式及经 过
精神症状
神经系统局限 症状及体征
CT
全身性疾患
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预后
• 病程通常8-10年 • 个体差异大，某些可存活20年之久 • 多死于并发症：营养不良、继发感染、
深静脉血栓等。
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意识障碍
意识：指大脑的觉醒程度，是中枢神经系 统对自身和周围环境的感知和理解的功能， 以及对内外环境刺激作出有意义应答反应 的能力，机体通过语言、自身运动和行为 等表达出来。
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AD的诊断
• AD的病程可从3年到20年，患者平均存 活时间为早期诊断后8～10年。
• 由于AD的病因未明，故其诊断方法主 要依靠临床指标
1. 痴呆诊断的建立 2. 排除其他特定原因所致痴呆的两个步骤
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CCMD-3 的诊断标准
• 症状标准：
•
1）符合器质性精神障碍的诊断标准；
•
2）全面性智能性损害；
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意识水平改变（觉醒程度）
中度昏迷：对外界刺激无反应，强烈疼痛 有防御反射，角膜反射减弱或消失，呼吸 节律紊乱。 深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉 松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消 失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。
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意识内容改变
意识模糊：注意力减退，定向障碍，感情 淡漠，言语不连贯，对光、声、疼痛等刺 激表现为有目的的简单动作反应。常见于 脑震荡、心理创伤等。
搐发作多见于疾病的晚期。
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AD患者的妄想
• 40％的AD患者在整个疾病过程中有妄想症状； • AD患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单 ； • 有趣的是有妄想的AD患者虽有健忘，但其妄想
内容常常固定不变 ； • 妄想发生在AD病程的早期到中期（起病后平均
2～4年），即痴呆是轻度或中度的时候，当重 度痴呆时，妄想消失； • 妄想经常导致攻击行为 。
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第二阶段(病期2～10年)
• 记忆力——近及远记忆明显损害 视空间技能——构图差，空间定向差 语言——言语不流畅、理解及复述能力差 计算力——失算 认识——失认 运用——意向运动性失用 人格——漠不关心，淡漠 运动系统——基本正常 EEG——背景脑电图为慢节律 CT——正常，或脑室扩大、脑沟变宽
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临床表现
• 患者多发病于60岁前后。本病多隐渐起 病，病程发展缓慢。
• AD的临床过程大致可分为三个阶段
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第一阶段(病期1～3年)
• 记忆力——学会新知识有障碍，近期记忆 损害 视空间技能——图形定向障碍，结构障碍 语言——找词困难，命名不能 人格——情感淡漠，偶然易激惹，或悲伤 运动系统——正常 EEG——正常 CT——正常
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痴呆的分型
皮质性—阿尔茨海默病、
特征
痴
匹克病（pick病，脑叶硬化症）
呆
多发性缺血——梗塞性痴呆 皮质下
发作特征 特征
无运动障碍（见下页）
无明显缺血发作
运动—锥体外系——慢性进行性舞
障碍
综合征痴呆
蹈病、帕金森 病、肝豆状核
变性、进行性
核上性麻痹、
脊髓小脑变性
Hale Waihona Puke 3痴呆的分型无
明显情感障碍——抑郁性痴呆综合征
室检查证明有脑萎缩；
•
6）神经病理学检查有助于确诊。
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• 严重标准
•
日常生活和社会功能明显受损。
• 病程标准
•
起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
• 排除标准
•
排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、
抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，
或老年人良性健忘症。
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相关量表及应用
初筛：MMSE、MOCA 日常能力：CDR 认知：ADAS 精神：NPI、SSRS 生活事件量表、应付方式问卷、匹兹堡睡 眠质量指数等。
低。 • 婚姻状况 ——丧偶者患病率明显高于有
配偶者 。 • 家庭结构 ——有配偶及同子女一起居住
者，患病率较低。 • 经济水平 ——经济水平低者患病率高。
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病因与发病机制
β淀粉样蛋白异常沉积： 具有不溶性，对周围突触和神经元有毒性
作用，可破坏突触膜，引起神经细胞死亡。各 种神经递质也随之缺失，最明显的为乙酰胆碱。 • AD的病理形态学表现是多样的、复杂的 ，并 伴有脑重量减轻，脑萎缩、脑沟回增宽和脑室 扩大等变化。 • AD的三大病理特征 ：老年斑、神经元纤维缠 结、广泛神经元缺失。
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胆碱酯酶抑制剂
• 他可林：系FDA批准的第一个治疗AD的 认知功能损害的药物。
• 该药能通过血脑屏障，与乙酰胆碱酯酶 （AchE）可逆性结合而发挥抑制作用。
• 主要不良反应：肝功能异常，约50%的 治疗患者出现血清转氨酶升高。所以该 药在临床已基本停用。
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胆碱酯酶抑制剂
• 多奈派齐：商品名安理申，由美国和日本联 合开发。
•
3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；
•
4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；
•
5）下列特征可支持诊断但非必备条件：1 高级皮层功能受损，可有失
语、失认和失用；2 淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；3
晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；4 躯体、神经系统，可实验
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意识范围改变
漫游性自动症：是朦胧状态的特殊形式， 不具有幻觉、妄想、情绪改变为特点。在 意识障碍期间表现为无目的的、与所处环 境不相适应的、甚至无意义的动作。如在 睡眠中发生称为梦游症，觉醒状态下称为 神游症。多见于癫痫、癔症，也见于急性 应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。
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特殊类型的意识障碍
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第三阶段(病期5～12年)
• 智能——严重衰退 运动——四肢强直或屈曲瘫痪、癫痫、 肌阵挛抽搐等 括约肌障碍——大、小便失禁 EEG——弥漫性慢波 CT——脑室扩大和脑沟变宽
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AD患者的认知改变的特点
1. 人格改变和记忆障碍 2. 智能障碍 3. 视空间技能障碍 4. 言语改变 5. 失认及失语症状 6. 部分患者在病程中可发生意识障碍，抽
• 通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱 酯酶（AchE），从而提高脑内的细胞外乙 酰胆碱浓度。
• 特点：半衰期长，口服吸收好，可每日单次 服药。
• 主要不良反应：腹泻、恶心和睡眠障碍，无 明显肝脏毒性。
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胆碱酯酶抑制剂
• 石杉碱甲：由中国科学院开发。 • 系从石杉科植物中提取的生物碱。 • 临床显示对老年人良性记忆功能减退和AD
＞7分
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治疗
1.一般支持治疗： 扩张血管、营养神经、抗氧化
2.心理社会治疗： 鼓励、帮助、康复治疗、训练
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治疗
• 促智类药物 • 重点集中于增强胆碱能神经递质功能，主
要通过以下途径： 胆碱酯酶抑制剂：抑制乙酰胆碱酯酶，延 缓ACh被水解，提高ACh在突触间隙的水 平而发挥作用，其中应用较早的是毒扁豆 碱。 NMDA（谷氨酸）受体拮抗剂：调控退 化的谷氨酸能神经元的突触活性。
嗜睡：是病理性思睡，表现为睡眠状态过 度延长，呼唤或轻推可唤醒，能正常交谈 或执行指令，停止刺激后继续入睡。 昏睡：一般的外界刺激不能使其觉醒，给 予较强的刺激可有短暂的意识清醒，醒后 可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入 睡眠状态。
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意识水平改变（觉醒程度）
昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏 觉醒-睡眠周期，任何刺激均不能唤醒。 浅昏迷：睁眼反射消失或偶见半闭合状态， 无自发言语及有目的的活动，疼痛刺激时 有回避动作和痛苦表情，脑干反射（瞳孔 对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反 射）基本保留。