血脂异常的危险分层与治疗李广镰
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中国成人血脂异常防治指南 (2007年最新修订)
2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南
强调血脂异常的危险分层 强调LDL-C的治疗目标值--达标
当前17页，总共55页。
22.6
15.9/13.2
7.9
2.8
安慰剂组心肌梗 死率/100/5年
WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622
<3.4 130 (可选择: <100)
低危： 0-1个危险因素
<4.1 160
首次提出极高危概念，并对中、高危患者提出更积极的建议（高危患者可选择LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl) ，中危患者可选择LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl ）
NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239
HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。
各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注
当前13页，总共55页。
临床血脂检查
基本项目
总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)
额外项目
载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a))
巨噬细胞的保护性吞噬作用
内皮下聚集的大量泡沫细胞
Peter Libby, Paul M Ridker, Göran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25
2007中国成人血脂异常防治指南
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl 低危 低危 中危 高危 极高危
血脂及血脂异常 血脂异常危险分层 血脂异常的调脂治疗
当前1页，总共55页。
血脂与动脉粥样硬化
1913年俄国病理学家尼古拉·安尼茨科夫(Nicolai Anitschkow，1885—1964) 通过兔高脂饮食模型首次发现动脉粥样硬化是由胆固醇引发。
1863年，德国病理学家Virchow 提出“动脉粥样硬化的脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）” “动脉粥样硬化主要是因血浆脂质水平增高所引起”
大量流行病学研究证实： HDL-C每升高1mg/dL， 心血管病风险降低2-3%
68项长期前瞻性研究，N=302,430
当前11页，总共55页。
但药物干预性研究中， HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性
最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关
CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）
2013年美国AHA指南指出： 心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病 血脂异常是动脉粥样硬化的重要启动因素
血脂异常
斑块
CVD事件
斑块不稳定 和血栓形成
氧化
炎症
内皮功能受损
当前3页，总共55页。
血脂与脂蛋白
胆固醇
总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险
当前14页，总共55页。
高胆固醇血症：血清TC水平升高 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低
他汀类重要临床试验
CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l
LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l
WOS n=6,595 TC 7.0 mmol/l
4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l
冠心病 + 胆固醇高
冠心病+ 胆固醇 不高
无冠心病 胆固醇高
TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l
(mmol/l)
LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关
当前9页，总共55页。
HDL-胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用
Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94
3.抑制粘附分子表达
1.促进胆固醇流出
2.抑制LDL氧化
1950年代起，美国的 Framingham 研究阐明了冠心病的主要危险因素包括：血脂、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、和不良生活方式，使冠心病的防治征程有的放矢。其中针对血脂的干预治疗对降低心血管风险的贡献最大
当前2页，总共55页。
动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变
10岁开始
30岁开始
冠心病相对风险 (log)
1,0
1,3
1,7
2,2
2,9
3,7
40
70
100
130
160
190
LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30% (相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl)
1,0
1,8
2,6
3,3
4,1
4,9
(mg/dl)
LDL-C,* mg/dL
95 62 104 81 101 77
当前21页，总共55页。
当前7页，总共55页。
动脉粥样硬化的慢性炎症进程
LDL
氧化LDL
巨噬细胞 泡沫细胞
单核细胞
炎症细胞 平滑肌细胞
当前8页，总共55页。
2. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.
80
60
当前5页，总共55页。
脂蛋白的生理功能
LDL 转运胆固醇到肝外组织细胞
HDL 将胆固醇从周围组织转运到肝脏
CM 将食物中的TG从小肠转运到肝脏
VLDL 转运内源性TG到脂肪及肌肉组织
当前6页，总共55页。
氧化LDL-C(而不是胆固醇) 是动脉粥样硬化的重要致病因素
LDL
ox-LDL
单核细胞粘附至血管内膜
Am J Cardiol. 2006;98:1405–1408
心血管事件随LDL-C值变化风险曲线图
风险曲线：安慰剂和他汀活性对照的发病率/死亡率研究或亚组分析中关于LDL-C与心血管事件发生率的相关性
当前20页，总共55页。
基于PROVE IT等研究，NCEP ATP III 对冠心病患者提出了更积极的治疗建议
磷 脂
载脂蛋白
胆固醇酯
甘油三酯
E
C
B-100
血浆中所含脂类的总称 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇 脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白
脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白） 图示：VLDL的结构
HDL抑制粘附分子的表达
单核细胞
粘附 分子
细胞因子
巨噬细胞
HDL促进胆固醇流出
血管腔
HDL抑制 LDL的氧化
内皮
内膜
氧化的LDL
当前10页，总共55页。
HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关
The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000
吸烟 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属男性发病时<55岁 一级女性亲属发病时<65岁） 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）
当前22页，总共55页。
血脂异常危险分层方案 (2007年中国成人血脂异常防治指南)
由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高
当前15页，总共55页。
血脂及血脂异常 血脂异常危险分层 血脂异常的调脂治疗
当前16页，总共55页。
血脂异常防治的相关指南
NCEP ATP III (2004年最新修订)
中国人血脂异常防治指南 (2007年最新修订)
即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益 基线LDL-C水平不是决定因素
当前19页，总共55页。
LDL-C水平叠加其他危险因素， CV风险增高
心血管事件发生率(%)
LCL-C(mg/dl)
冠心病+糖尿病
冠心病+代谢综合征或IFG
冠心病,无代谢综合征或IFG
糖尿病，无冠心病
无糖尿病，无冠心病
vs.
108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；
BMJ 2009;338:b92
当前12页，总共55页。
CM可能与AS有关
VLDL水平升高是CHD的危险因子
IDL一直被认为具有致AS作用
LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用
危险分层
LDL-C目标值 mmol/L（mg/dl）
极高危： 冠心病+ 多种主要危险因素 如糖尿病/ACS/有代谢综合危险因素等
<1.8 70
高危： 冠心病或冠心病等危症 (10年风险>20%)
<2.7 100 (可选择: <70)
中危 ： 2个或以上危险因素 (10年风险10-20%)
全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 血脂水平 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少
对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险
冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病
载脂蛋白
载脂蛋白
当前4页，总共55页。
血浆脂蛋白的分类（超速离心法）
0.95
1.006
1.02
1.10
1.10
1.20
20
40
密度 (g/ml)
直径 (nm)
VLDL
5
10
IDL
CM残粒
HDL3
HDL2
CM
LDL
sLDL
VLDL残粒
HDL-C： 高密度脂蛋白胆固醇 80%为TC LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇 50%为TC VLDL： 极低密度脂蛋白胆固醇 55%为TG；20%为TC IDL： 中间密度脂蛋白胆固醇 TC: 总胆固醇 TG： 甘油三酯 CE：胆固醇酯 CM：乳糜微粒 90%为TG
无冠心病 胆固醇不高
34%
24%
32%
31%
37%
当前18页，总共55页。
积极 vs. 常规
他汀 vs. 对照
所有研究
4. Cholesterol Treatment Trialists’(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised ncet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.
2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南
强调血脂异常的危险分层 强调LDL-C的治疗目标值--达标
当前17页，总共55页。
22.6
15.9/13.2
7.9
2.8
安慰剂组心肌梗 死率/100/5年
WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622
<3.4 130 (可选择: <100)
低危： 0-1个危险因素
<4.1 160
首次提出极高危概念，并对中、高危患者提出更积极的建议（高危患者可选择LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl) ，中危患者可选择LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl ）
NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239
HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白， 是冠心病的保护因子。
各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注
当前13页，总共55页。
临床血脂检查
基本项目
总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)
额外项目
载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a))
巨噬细胞的保护性吞噬作用
内皮下聚集的大量泡沫细胞
Peter Libby, Paul M Ridker, Göran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25
2007中国成人血脂异常防治指南
TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl 低危 低危 中危 高危 极高危
血脂及血脂异常 血脂异常危险分层 血脂异常的调脂治疗
当前1页，总共55页。
血脂与动脉粥样硬化
1913年俄国病理学家尼古拉·安尼茨科夫(Nicolai Anitschkow，1885—1964) 通过兔高脂饮食模型首次发现动脉粥样硬化是由胆固醇引发。
1863年，德国病理学家Virchow 提出“动脉粥样硬化的脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）” “动脉粥样硬化主要是因血浆脂质水平增高所引起”
大量流行病学研究证实： HDL-C每升高1mg/dL， 心血管病风险降低2-3%
68项长期前瞻性研究，N=302,430
当前11页，总共55页。
但药物干预性研究中， HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性
调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性
最新CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关
CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）
2013年美国AHA指南指出： 心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病 血脂异常是动脉粥样硬化的重要启动因素
血脂异常
斑块
CVD事件
斑块不稳定 和血栓形成
氧化
炎症
内皮功能受损
当前3页，总共55页。
血脂与脂蛋白
胆固醇
总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险
当前14页，总共55页。
高胆固醇血症：血清TC水平升高 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低
他汀类重要临床试验
CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l
LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l
WOS n=6,595 TC 7.0 mmol/l
4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l
冠心病 + 胆固醇高
冠心病+ 胆固醇 不高
无冠心病 胆固醇高
TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l
(mmol/l)
LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关
当前9页，总共55页。
HDL-胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用
Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94
3.抑制粘附分子表达
1.促进胆固醇流出
2.抑制LDL氧化
1950年代起，美国的 Framingham 研究阐明了冠心病的主要危险因素包括：血脂、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、和不良生活方式，使冠心病的防治征程有的放矢。其中针对血脂的干预治疗对降低心血管风险的贡献最大
当前2页，总共55页。
动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变
10岁开始
30岁开始
冠心病相对风险 (log)
1,0
1,3
1,7
2,2
2,9
3,7
40
70
100
130
160
190
LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30% (相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl)
1,0
1,8
2,6
3,3
4,1
4,9
(mg/dl)
LDL-C,* mg/dL
95 62 104 81 101 77
当前21页，总共55页。
当前7页，总共55页。
动脉粥样硬化的慢性炎症进程
LDL
氧化LDL
巨噬细胞 泡沫细胞
单核细胞
炎症细胞 平滑肌细胞
当前8页，总共55页。
2. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.
80
60
当前5页，总共55页。
脂蛋白的生理功能
LDL 转运胆固醇到肝外组织细胞
HDL 将胆固醇从周围组织转运到肝脏
CM 将食物中的TG从小肠转运到肝脏
VLDL 转运内源性TG到脂肪及肌肉组织
当前6页，总共55页。
氧化LDL-C(而不是胆固醇) 是动脉粥样硬化的重要致病因素
LDL
ox-LDL
单核细胞粘附至血管内膜
Am J Cardiol. 2006;98:1405–1408
心血管事件随LDL-C值变化风险曲线图
风险曲线：安慰剂和他汀活性对照的发病率/死亡率研究或亚组分析中关于LDL-C与心血管事件发生率的相关性
当前20页，总共55页。
基于PROVE IT等研究，NCEP ATP III 对冠心病患者提出了更积极的治疗建议
磷 脂
载脂蛋白
胆固醇酯
甘油三酯
E
C
B-100
血浆中所含脂类的总称 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇 脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白
脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白） 图示：VLDL的结构
HDL抑制粘附分子的表达
单核细胞
粘附 分子
细胞因子
巨噬细胞
HDL促进胆固醇流出
血管腔
HDL抑制 LDL的氧化
内皮
内膜
氧化的LDL
当前10页，总共55页。
HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关
The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000
吸烟 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属男性发病时<55岁 一级女性亲属发病时<65岁） 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）
当前22页，总共55页。
血脂异常危险分层方案 (2007年中国成人血脂异常防治指南)
由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高
当前15页，总共55页。
血脂及血脂异常 血脂异常危险分层 血脂异常的调脂治疗
当前16页，总共55页。
血脂异常防治的相关指南
NCEP ATP III (2004年最新修订)
中国人血脂异常防治指南 (2007年最新修订)
即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益 基线LDL-C水平不是决定因素
当前19页，总共55页。
LDL-C水平叠加其他危险因素， CV风险增高
心血管事件发生率(%)
LCL-C(mg/dl)
冠心病+糖尿病
冠心病+代谢综合征或IFG
冠心病,无代谢综合征或IFG
糖尿病，无冠心病
无糖尿病，无冠心病
vs.
108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；
BMJ 2009;338:b92
当前12页，总共55页。
CM可能与AS有关
VLDL水平升高是CHD的危险因子
IDL一直被认为具有致AS作用
LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用
危险分层
LDL-C目标值 mmol/L（mg/dl）
极高危： 冠心病+ 多种主要危险因素 如糖尿病/ACS/有代谢综合危险因素等
<1.8 70
高危： 冠心病或冠心病等危症 (10年风险>20%)
<2.7 100 (可选择: <70)
中危 ： 2个或以上危险因素 (10年风险10-20%)
全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 血脂水平 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少
对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险
冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病
载脂蛋白
载脂蛋白
当前4页，总共55页。
血浆脂蛋白的分类（超速离心法）
0.95
1.006
1.02
1.10
1.10
1.20
20
40
密度 (g/ml)
直径 (nm)
VLDL
5
10
IDL
CM残粒
HDL3
HDL2
CM
LDL
sLDL
VLDL残粒
HDL-C： 高密度脂蛋白胆固醇 80%为TC LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇 50%为TC VLDL： 极低密度脂蛋白胆固醇 55%为TG；20%为TC IDL： 中间密度脂蛋白胆固醇 TC: 总胆固醇 TG： 甘油三酯 CE：胆固醇酯 CM：乳糜微粒 90%为TG
无冠心病 胆固醇不高
34%
24%
32%
31%
37%
当前18页，总共55页。
积极 vs. 常规
他汀 vs. 对照
所有研究
4. Cholesterol Treatment Trialists’(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised ncet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.