演示文稿乳腺癌分期课件
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区放疗]±延迟性乳房重建
保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳淋巴结
受累者应同时做内乳区放疗）
第35页，共36页。
内乳淋巴结照射的争议
内乳淋巴结临床复发率低：0-7%
内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 (－) ： 6%
治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用
➢ 降低对化疗的耐受性 ➢ 充血性心力衰竭
T3 肿瘤最大径＞5.0 cm
第6页，共36页。
T4 任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮肤（b）
T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或 溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节
T4c T4a 和T4b
T4d 炎性乳癌
第7页，共36页。
区域淋巴结（N）分期
N3a
巴结转移
内乳淋巴结转移 pN3
锁骨上淋巴结转 M1 (临床Ⅳ期) 移
取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移 N3 ,并分出新的ⅢC 期(任何T ,N3M0)
第18页，共36页。
分期对预后的价值
T、N界定的意义 组合TNM的意义
Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2001– 2002.
分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值
132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗后，对其残
存肿瘤重新分期，以判断预后。
刘艳辉，等．新辅助化疗后的乳腺癌AJCC TNM分级与预后关系的评价
第22页，共36页。
第23页，共36页。
第24页，共36页。
第七版变化要点
T0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IB Mx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。 cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免疫组织化
主要的淋巴引流路线：
1、腋窝淋巴结； 2、胸肌间淋巴结； 3、内乳淋巴结； 4、锁骨上淋巴结； 5、两侧交通路线 （连接两侧内乳淋巴结）
临床分期 病理分期
4 5
1 3
2
第8页，共36页。
腋窝淋巴结分组
第一组：胸小肌下缘以下； 第二组：胸小肌上、下缘之间； 第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下）
依据淋巴结转移 数目分期
无
只要腋窝淋巴结不 发生融合和固定均 归为pN1
第六版
≤0.2 mm都定义为pN0（i+）， ≤2 mm ,但必须> 0.2 mm, 属于pN1mi
前哨淋巴结活检、免疫组化及分子生物学技术
根据腋窝淋巴结受累的数目并结合临床征象，分别 归属于pN1～pN3
锁骨下淋巴结转 移
没有单独区分锁骨 下淋巴结和腋窝淋
疗,综合了临床分期和病理学检查结果。 复发瘤TNM分期(rTNM) :当患者无瘤生存一段时间后复发
时所收集到的信息,是为进一步治疗作依据 曾接受新辅助治疗的TNM分期(yTNM)
第17页，共36页。
分期变化
第五版
微小转移和ITC的 最大径≤2 mm为
量化区分
微小转移， 属pN1a
检测手段标识符 的应用
淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）]应用于分期 锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期中的
重新界定 受累腋窝淋巴结数量加入分期系统
亚型细化、精确量化
cT=pT
N≠pN
第3页，共36页。
cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）
TX 不能评价的原发性肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Paget’s） 不伴肿瘤的乳头Paget’s病
第27页，共36页。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
第28页，共36页。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
第29页，共36页。
外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌
前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命
第30页，共36页。
前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计
术后病理 肿瘤大小 切缘
脉管 胸壁 瘤栓
放疗方案 锁上
内乳
≥4个 1~3个
√
√
强烈考虑 强烈考虑
考虑 考虑
阴性 阴性 阴性
>5 cm ≤5 cm ≤5 cm
阳性（或） <1 mm ≥1 mm
伴有
√ 考虑 考虑
第34页，共36页。
新辅助化疗后
临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向患者，
新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗前肿瘤特征， 行术后辅助放疗
临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性
乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗：
全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋巴结受 累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳
N≠pN
临床分期(N)
Nx 无法评估 N0 无转移 N1 ALN临床阳性，活动
N2a ALN临床阳性，融合或固定 N2b IMN临床阳性，但ALN阴性 N3a 锁骨下淋巴结阳性
N3b ALN临床阳性，并IMN临床阳性
N3c 锁骨上淋巴结临床阳性
病理分期（pN）
pNx无法评估 pN0 ITC≤0.2mm pN1mi 0.2mm＜微小转移≤2.0mm pN1a 1-3个ALN阳性 pN1b IMN阳性（sn） pN1c IMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性 pN2a 4-9个ALN阳性 pN2b IMN临床阳性，但ALN阴性 pN3a ≥10个ALN转移，或锁骨下转移
乳腺癌分期课件
第1页，共36页。
分期由来—TNM分期发展
1953 年国际抗癌联盟( International Union Against Cancer ,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行临床 分期
1977 年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依据TNM 提出了自己的乳腺癌分期系统
作者 Giuliano 2000 Veronesi 2001 Roumen 2001 Reitsamer 2002 Chung 2002 Veronesi 2003 Blanchard 2003 Winchester 2004 Janssen 2004
病例数 67 285 100 116 206 167 685 614 401
学（immunohistochemical, IHC）或分子生物学在外周血、 骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不超过0.2mm的微小转移 灶 M1 :通过临床、影像学活组织学发现大于0.2 mm的转移 灶 M0 包括 M0(i+).
第25页，共36页。
第26页，共36页。
乳腺癌治疗规范
----浸润性乳腺癌放疗相关
注：伴有肿瘤的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分期
第4页，共36页。
T1 肿瘤最大径≤2cm
T1mic 微小浸润的最大径≤0.1cm
T1a 0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cm T1b 0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cm T1c 1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cm
第5页，共36页。
T2 2.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cm
第32页，共36页。
早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期：
1、保乳术加外科腋窝分期
放疗方法
腋窝淋巴结 阳性数量 全乳加瘤床 锁骨上
内乳
≥4个
√
√
考虑
1~3个
√
考虑
考虑
阴性
√
根据腋窝淋巴结阳性数选择放疗方案 第33页，共36页。
2、早期乳癌全乳切除术+外科腋窝分期
腋窝淋 巴结
Stage 0 includes 30,263; Stage I, 85,278; Stage IIA,43,047; Stage IIB, 17,665; Stage IIIA, 13,983; Stage IIIB, 4,533; Stage IIIC, 6,741;
Stage IV, 10,135
第16页，共36页。
不同的分期形式、标识
如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检
查（ 且诊断后4个月内进行）发现存在远处转移，分期可以
更改。
临床TNM分期(cTNM) :为手术治疗提供依据,所有资料都通过
原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病 理活检获得。 病理TNM 分期(pTNM) :用来评估预后和决定是否需要辅助治
1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM 分期标准
1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版TNM 分期系统
第2页，共36页。
印象
乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期，第七
版分期较第六版变化不大 新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术[如前哨
pN3b IMN临床阳性，并≥1个ALN阳性 或 IMN阳性（sn）并＞3个ALN阳性
pN3c 锁骨上淋巴结转移
第12页，共36页。
内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响： 取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移
第13页，共36页。
第14页，共36页。
第15页，共36页。
TNM分期变化
0期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0 ⅡA期： T0-1N1M0， T2N0M0 ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0 ⅢA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0 ⅢB期：T4N0-2M0 ⅢC期：任何T，N3M0 Ⅳ期：任何T，任何N，M1
顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组
Ⅲ
Ⅱ Ⅰ
第9页，共36页。
第10页，共36页。
注：
ALN—腋下淋巴结 IMN—内乳淋巴结 Sn—前哨淋巴结活检“sentinel node” ITC—孤立肿瘤细胞 “临床阳性” ：影像学检查（淋巴结闪烁扫
描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
第11页，共36页。
中位随访期 39 14 24 22 26 46 29 28 26
腋窝复发率 0 0
1（1） 0
3（1.4） 0
1（0.1） 1（0.16） 2（0.5）
第31页，共36页。
放疗在乳腺癌综合治疗中的应用
早期患者保乳术后的根治性放疗
改良根治术后高危患者的放疗
新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗
局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
第36页，共36页。
第19页，共36页。
Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of Joint Committee on Cance第r20•页，2共0361页0。
Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast. American Joint Committee on Cance第r21•页，2共0361页0。
保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳淋巴结
受累者应同时做内乳区放疗）
第35页，共36页。
内乳淋巴结照射的争议
内乳淋巴结临床复发率低：0-7%
内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 (－) ： 6%
治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用
➢ 降低对化疗的耐受性 ➢ 充血性心力衰竭
T3 肿瘤最大径＞5.0 cm
第6页，共36页。
T4 任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮肤（b）
T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或 溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节
T4c T4a 和T4b
T4d 炎性乳癌
第7页，共36页。
区域淋巴结（N）分期
N3a
巴结转移
内乳淋巴结转移 pN3
锁骨上淋巴结转 M1 (临床Ⅳ期) 移
取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移 N3 ,并分出新的ⅢC 期(任何T ,N3M0)
第18页，共36页。
分期对预后的价值
T、N界定的意义 组合TNM的意义
Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 2001– 2002.
分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值
132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗后，对其残
存肿瘤重新分期，以判断预后。
刘艳辉，等．新辅助化疗后的乳腺癌AJCC TNM分级与预后关系的评价
第22页，共36页。
第23页，共36页。
第24页，共36页。
第七版变化要点
T0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IB Mx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。 cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免疫组织化
主要的淋巴引流路线：
1、腋窝淋巴结； 2、胸肌间淋巴结； 3、内乳淋巴结； 4、锁骨上淋巴结； 5、两侧交通路线 （连接两侧内乳淋巴结）
临床分期 病理分期
4 5
1 3
2
第8页，共36页。
腋窝淋巴结分组
第一组：胸小肌下缘以下； 第二组：胸小肌上、下缘之间； 第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下）
依据淋巴结转移 数目分期
无
只要腋窝淋巴结不 发生融合和固定均 归为pN1
第六版
≤0.2 mm都定义为pN0（i+）， ≤2 mm ,但必须> 0.2 mm, 属于pN1mi
前哨淋巴结活检、免疫组化及分子生物学技术
根据腋窝淋巴结受累的数目并结合临床征象，分别 归属于pN1～pN3
锁骨下淋巴结转 移
没有单独区分锁骨 下淋巴结和腋窝淋
疗,综合了临床分期和病理学检查结果。 复发瘤TNM分期(rTNM) :当患者无瘤生存一段时间后复发
时所收集到的信息,是为进一步治疗作依据 曾接受新辅助治疗的TNM分期(yTNM)
第17页，共36页。
分期变化
第五版
微小转移和ITC的 最大径≤2 mm为
量化区分
微小转移， 属pN1a
检测手段标识符 的应用
淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）]应用于分期 锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期中的
重新界定 受累腋窝淋巴结数量加入分期系统
亚型细化、精确量化
cT=pT
N≠pN
第3页，共36页。
cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）
TX 不能评价的原发性肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Paget’s） 不伴肿瘤的乳头Paget’s病
第27页，共36页。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
第28页，共36页。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）
第29页，共36页。
外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌
前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命
第30页，共36页。
前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计
术后病理 肿瘤大小 切缘
脉管 胸壁 瘤栓
放疗方案 锁上
内乳
≥4个 1~3个
√
√
强烈考虑 强烈考虑
考虑 考虑
阴性 阴性 阴性
>5 cm ≤5 cm ≤5 cm
阳性（或） <1 mm ≥1 mm
伴有
√ 考虑 考虑
第34页，共36页。
新辅助化疗后
临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向患者，
新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗前肿瘤特征， 行术后辅助放疗
临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性
乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗：
全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋巴结受 累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳
N≠pN
临床分期(N)
Nx 无法评估 N0 无转移 N1 ALN临床阳性，活动
N2a ALN临床阳性，融合或固定 N2b IMN临床阳性，但ALN阴性 N3a 锁骨下淋巴结阳性
N3b ALN临床阳性，并IMN临床阳性
N3c 锁骨上淋巴结临床阳性
病理分期（pN）
pNx无法评估 pN0 ITC≤0.2mm pN1mi 0.2mm＜微小转移≤2.0mm pN1a 1-3个ALN阳性 pN1b IMN阳性（sn） pN1c IMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性 pN2a 4-9个ALN阳性 pN2b IMN临床阳性，但ALN阴性 pN3a ≥10个ALN转移，或锁骨下转移
乳腺癌分期课件
第1页，共36页。
分期由来—TNM分期发展
1953 年国际抗癌联盟( International Union Against Cancer ,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行临床 分期
1977 年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依据TNM 提出了自己的乳腺癌分期系统
作者 Giuliano 2000 Veronesi 2001 Roumen 2001 Reitsamer 2002 Chung 2002 Veronesi 2003 Blanchard 2003 Winchester 2004 Janssen 2004
病例数 67 285 100 116 206 167 685 614 401
学（immunohistochemical, IHC）或分子生物学在外周血、 骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不超过0.2mm的微小转移 灶 M1 :通过临床、影像学活组织学发现大于0.2 mm的转移 灶 M0 包括 M0(i+).
第25页，共36页。
第26页，共36页。
乳腺癌治疗规范
----浸润性乳腺癌放疗相关
注：伴有肿瘤的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分期
第4页，共36页。
T1 肿瘤最大径≤2cm
T1mic 微小浸润的最大径≤0.1cm
T1a 0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cm T1b 0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cm T1c 1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cm
第5页，共36页。
T2 2.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cm
第32页，共36页。
早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期：
1、保乳术加外科腋窝分期
放疗方法
腋窝淋巴结 阳性数量 全乳加瘤床 锁骨上
内乳
≥4个
√
√
考虑
1~3个
√
考虑
考虑
阴性
√
根据腋窝淋巴结阳性数选择放疗方案 第33页，共36页。
2、早期乳癌全乳切除术+外科腋窝分期
腋窝淋 巴结
Stage 0 includes 30,263; Stage I, 85,278; Stage IIA,43,047; Stage IIB, 17,665; Stage IIIA, 13,983; Stage IIIB, 4,533; Stage IIIC, 6,741;
Stage IV, 10,135
第16页，共36页。
不同的分期形式、标识
如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检
查（ 且诊断后4个月内进行）发现存在远处转移，分期可以
更改。
临床TNM分期(cTNM) :为手术治疗提供依据,所有资料都通过
原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病 理活检获得。 病理TNM 分期(pTNM) :用来评估预后和决定是否需要辅助治
1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM 分期标准
1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版TNM 分期系统
第2页，共36页。
印象
乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期，第七
版分期较第六版变化不大 新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术[如前哨
pN3b IMN临床阳性，并≥1个ALN阳性 或 IMN阳性（sn）并＞3个ALN阳性
pN3c 锁骨上淋巴结转移
第12页，共36页。
内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响： 取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移
第13页，共36页。
第14页，共36页。
第15页，共36页。
TNM分期变化
0期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0 ⅡA期： T0-1N1M0， T2N0M0 ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0 ⅢA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0 ⅢB期：T4N0-2M0 ⅢC期：任何T，N3M0 Ⅳ期：任何T，任何N，M1
顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组
Ⅲ
Ⅱ Ⅰ
第9页，共36页。
第10页，共36页。
注：
ALN—腋下淋巴结 IMN—内乳淋巴结 Sn—前哨淋巴结活检“sentinel node” ITC—孤立肿瘤细胞 “临床阳性” ：影像学检查（淋巴结闪烁扫
描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
第11页，共36页。
中位随访期 39 14 24 22 26 46 29 28 26
腋窝复发率 0 0
1（1） 0
3（1.4） 0
1（0.1） 1（0.16） 2（0.5）
第31页，共36页。
放疗在乳腺癌综合治疗中的应用
早期患者保乳术后的根治性放疗
改良根治术后高危患者的放疗
新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗
局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
第36页，共36页。
第19页，共36页。
Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of Joint Committee on Cance第r20•页，2共0361页0。
Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast. American Joint Committee on Cance第r21•页，2共0361页0。