妊娠期高血压疾病(北医三院八年制临床医学课件)

Peking University Third Hospital
病理生理变化
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Pathophysiology
全身小动脉痉挛为基本病理生理变化，导致全 身各脏器灌注减少。
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Cerebrum
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Ⅱ.Chronic hypertension
BP≥140/90mmHg，妊娠20周前高血压 除外妊娠滋养细胞疾病
妊娠20周后首次诊断或长期持续性高血压并持
续到分娩12周后
蛋白尿(－)
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Pathophysiology
placenta
coagulation Vasospasm endothelial cell damage
cerebrum
liver
cardiac
kidney
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Fetal distress FGR (intrauterine rowth restriction ) PTB (preterm birth ) LBW (lowbirth weight) stillbirth Neonatal death
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严重影响母婴健康，是孕产妇及围产儿发病和死亡的主要原因之
一
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including
妊娠期高血压（gestational hypertension） 慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension） 慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension） 子痫前期（preeclampsia，PE）
养层细胞。
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愈合中的子宫 内膜腔上皮
胚胎 (embryo) 滋养层细胞 (trophoblast) 子宫蜕膜 (decidua)
子宫内膜腺上皮 (glandular epithelium)
受精后7.5天植入位点的母胎界面
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肾小动脉痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降；
肾小球扩张、内皮细胞肿胀，滤过功能减退，血中尿酸、
尿素氮和肌酐升高； 肾小球通透性增加，肾小管回吸收功能障碍，血中蛋白漏 出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着肾功能损害程度； 少数病人出现急性肾功衰竭；
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高血压 蛋白尿
胎盘浅着床 胎盘缺血
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PGI2，NO↓ TAX2，ET↑
损伤血管内皮
氧化应激 脂质过氧化 氧自由基释放
子痫前期发病的高危因素
初产妇； 年龄≤18岁或＞40岁；
合并有内科疾病：高血压、肥胖、肾炎、糖尿病；
多胎妊娠； 营养不良、贫血、低蛋白血症； 体型矮胖，BMI＞26[BMI=体重(公斤) /身高（米2）]；
重症：微血管病性溶血，主要表现为：血小板减少、
溶血、肝酶升高（HELLP综合症）
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Placenta
子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛、血管壁
血浆及脂质沉积，血管腔变细，血流减少
胎盘灌注下降，胎盘功能下降
胎儿生长受限、胎儿窘迫
胎盘早剥—子痫前期的灾难性事件
积于子宫螺旋动脉、胎盘，TH1/TH2比值失衡等；
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胎盘缺血
(Placental ischemia hypotheses)
早孕6-8周受精卵种植； 妊娠14-16周，合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，血管重铸； 重铸(Remould of vascular)：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋 动脉润浸，逐渐取代血管内皮细胞，血管腔增大，血流增加，重 铸的深度达子宫肌层的1/3；
产 后 出 血
产 褥 感 染
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心 脏 病
子 痫 前 期
本课重点内容
基本病理生理变化 临床表现 母儿风险 诊断和治疗原则
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病因和发病机理
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1983年—“妊娠高血压综合征”，简称“妊高征”。定义为妊娠20周以
后发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花甚至抽搐者 。分为轻度，中度，重度。
2002年—妊娠期高血压疾病。为了更好地与国际交流，与国际接轨。
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孕产妇四大死亡原因
Ⅲ.Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension
慢性高血压病史孕妇20w以前无蛋白尿，若出 现尿蛋白≥300mg/24h
可伴有肝酶升高、血小板减少
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Ⅳ.Preeclampsia
Liver
肝小动脉痉挛：肝缺血缺氧，肝细胞损害，肝功
异常，转氨酶升高、碱性磷酸酶升高；
肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。
肝包膜下血肿形成、出现危及生命的肝破裂；
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Cardiac
血管痉挛，血压升高，外周阻力增大，心脏后负荷增加； 血管内皮损伤，血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，有效循环 减少，血液浓缩，血液粘度增大，进一步增加心压负担； 心肌收缩力下降，射血阻力增加，心输出量下降，心血管处于低排高
妊娠期高血压疾病
hypertensive disorders in pregnancy
北京大学第三医院
王永清
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hypertensive disorders in pregnancy
发病率约7－12％ 妊娠20W后发病，妊娠期特有 主要临床表现：高血压、蛋白尿、水肿，并伴全身多脏器损害 严重者出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥、凝血功 能障碍
机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧
化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)等 ；另一类是非酶抗氧化系统，包括维生素C、维生素E，谷胱甘肽，
类胡萝卜素、微量元素铜、锌、硒(Se)等。
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Etiology and Pathogenesis
遗传易感学说
免疫适应不良学说
胎盘缺血学说 氧化应激学说
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遗传易感学说 (genetic susceptibility hypothesis)
家族遗传倾向于母系遗传：①②③ 遗传规律尚有争议：多基因？单基因？
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免疫适应不良学说
(immune maladaptation hypothesis)
第一次正常妊娠后，子痫前期的风险下降； 改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失； 流产或输血有预防子痫前期的作用； 供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期； 免疫学证据：抗血管内皮细胞抗体，补体和免疫复合物沉
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血管内皮损伤
上述各种因素所致的血管内皮的损伤是 导致发病的最根本的原因
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病因学的一 元 化 学 说
多基因遗传 易感性增加
母胎免疫 平衡失调
滋养细胞受累 浸润能力下降
小动脉痉挛
胚胎植入模式图
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氧化应激
活 性 氧 自 由 基 (reactive oxygen species, ROS) 和 活 性 氮 自 由 基
(reactive nitrogen species, RNS)产生过多，氧化系统和抗氧化系统
失衡。 ROS包括超氧阴离子(.O2-)、羟自由基(.OH)和过氧化氢(H2O2)
按血压或尿蛋白的程度分为轻度和重度子痫前期 轻度 BP≥140/90mmHg，孕20w以后出现；尿蛋白≥
300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛
重度 BP≥160/110mmHg ， 尿 蛋 白 ≥ 2.0g/24h 或
（++）；Cr＞106μmol/L，PLT＜100×109/L，溶血、 肝酶升高；头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适
氧化应激学说 （Oxidative stress hypotheses）
氧化应激产物来自胎盘缺氧； 氧化应激产物转移到全身，激活和损伤内皮细胞； 子痫前期患者中，抗氧化作用减弱，氧化作用占 优势，导致血管内此损伤；
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血管调节物质
血管内皮素(endothlin，ET)
子痫（eclampsia）
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定义的变迁
20世纪30年代—急性晚期妊娠中毒症。采用英美分类方法，其定义及
诊断标准来自asterman产科学。
20世纪50年代—晚期妊娠中毒症。采用前苏联分类诊断标准。分为妊 娠水肿、妊娠肾病、子痫前期和子痫。
子痫前期时，螺旋小动脉的重铸障碍，滋养细胞浸润的深度仅达
蜕膜层，导致滋养细胞缺氧即“胎盘浅着床”；
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受精卵
胚泡
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内细胞团
滋养外胚层
58细胞期的人胚泡
107细胞期的人胚泡
胚泡内密集的内细胞团(inner cell mass, ICM) 将发育为 胚胎，而外围的滋养外胚层细胞(trophectoderm)将发育为滋
阻状态；
血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，心肌缺血 、间质水肿； 肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心力衰竭；
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Coagulation dysfunction
凝血：广泛的血管内皮细胞损伤，启动处源性内源性 凝血系统，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或变异导致 高凝 容量：小动脉痉挛、血管通透性升高，血液浓缩，血 容量相对不足
血 栓 素 (thromboxane A2 ，
TXA2) 一氧化氮(Nitric acid，NO)
血管内皮
前 列 环 素 (prostaglandine ，
PGI2) 内皮细胞损坏后，释放的血
管调节物质比例失衡，
PGI2/TAX2↓
Vasoconstrictors ET，TAX2↑
Vasodilators NO，PGI2↓
母儿风险
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Risk Of Maternal Anomalies
心肾功能衰竭 脑血管病 肝被膜破裂 肺水肿 凝血功能障碍 HELLP综合征、胎盘早剥 手术产及产后出血
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Risk Of Fetal Anomalies
临床表现和诊断
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Ⅰ.Gestational hypertension
初诊时，有间隔6小时两次血压≥140/90mmHg，妊娠期 首次出现 蛋白尿（-） 若未发展为先兆子痫，产后12周血压恢复正常 可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊
脑小动脉痉挛，血管通透性增加，脑水肿、缺血、缺氧、 血栓形成及出血等；
大范围脑水肿：感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝
出血、脑梗死：昏迷、视力下降、失明 脑灌注压增加：淤血、头痛 在平均动脉压≥140mmHg时，脑血管自身调节功能丧失
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dney