二代测序诊断EB病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎1例报道

临床医学研究与实践2021年3月第6卷第7期
DOI :10.19347/ki.2096-1413.202107006作者简介：闫欢（1996-），女，汉族，陕西西安人，住院医师，硕士在读。

研究方向：脑血管病、中枢感染系统疾病的诊治。

*通讯作者：王丙聚，E -mail :wangbingju888@.
Second generation sequencing diagnosis of autoimmune encephalitis
secondary to EB virus encephalitis:a case report
YAN Huan 1,2,WANG Bingju 1,3*,GUO Aihong 1,3,DU Peipei 1,JIA Yan 1,DING Jiangbo 1,2,WANG Meng 1,2,HE Huifen 1,2(1.Xianyang Hospital of Yan'an University,Xianyang 712000;2.Yan'an University,Yan'an 716000;3.Meishan Cardio
Cerebrovascular Disease Hospital,Meishan 620000,China)ABSTRACT:Viral encephalitis and autoimmune encephalitis are often difficult to distinguish in clinical practice,the clinical manifestations are similar,but the treatment schemes are different.Therefore,early identification is particularly important.This paper reports a case of viral encephalitis diagnosed as EB virus infection by second generation sequencing after imaging diagnosis of marginal lobe encephalitis.Six months after treatment,the patient developed epilepsy and was diagnosed as adult post viral encephalitis autoimmune encephalitis (PVEAE)with autoimmune antibody against glutamate receptor (NMDA type)antibody bined with relevant literature,this paper describes the clinical application of second generation sequencing technology in early diagnosis of viral encephalitis and autoimmune encephalitis,discusses the clinical characteristics of viral encephalitis secondary to autoimmune encephalitis,in order to better realize the early diagnosis and differentiation of the two,improve the diagnosis and treatment scheme of patients,and bring better prognosis for patients.
KEYWORDS:viral encephalitis;autoimmune encephalitis;marginal encephalitis;second generation sequencing
二代测序诊断EB 病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎1例报道
闫欢
1，2
，王丙聚
1，3*
，郭爱红
1，3，杜培培1，加艳1，丁江博1，2
，王萌
1，2
，贺慧芬
1，2
（1.延安大学咸阳医院，陕西咸阳，712000；2.延安大学，陕西延安，716000；3.眉山心脑血管病医院，四川眉山，620000）
摘要：病毒性脑炎与自身免疫性脑炎在临床中常难以鉴别，临床表现较为相似，但治疗方案不同，因此早期识别尤为
重要。

本文报道1例影像学提示边缘叶脑炎，经二代测序技术确诊为EB 病毒感染的病毒性脑炎患者，治疗后6个月继发癫痫，自身免疫性抗体抗谷氨酸受体（NMDA 型）抗体阳性，诊断为成人病毒性脑炎后自身免疫性脑炎（PVEAE ）。

结合相关文献，本文描述了二代测序技术早期诊断病毒性脑炎及自身免疫性脑炎的临床应用，讨论病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎的临床特征，旨在更好地实现二者的早期诊断与鉴别，改良患者诊疗方案，为患者带来更好的预后结局。

关键词：病毒性脑炎；自身免疫性脑炎；边缘性脑炎；二代测序中图分类号：R742.9文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)07-0020-04
病例报道
1临床资料
陈某，男，45岁，以“发作性意识丧失，精神行为异常2月”于2019年8月13日入院，患者于2019年6月13日因过度劳累突发意识丧失摔倒在地，家人呼之不应，无肢体抽搐、呕吐、大小便失禁，持续约10min 后意识转清，感全身乏困，可正常交流。

于当地医院查头颅MRI 示：双侧颞叶、边缘叶区异常信号。

脑脊液提示：巨细胞病毒抗体IgG 阳性，给予“阿昔洛韦”治疗（具体不详），未再出现意识障碍，但逐渐出现双侧颞部疼痛、嗜睡、情感淡漠、记忆力下降。

6月25日出现发热，最高38.5益。

8月8日患者出现行为、情绪异常，理解力下降，睡眠增多，进
食不能控制食量，遂来我院。

自发病来睡眠增多、二便正常。

既往有乙肝病史10余年。

10年前行
“阑尾切除术”（具体不详）。

入院后查体：心肺检查未见明显异常；神经系统检查：意识清醒，言语清晰，查体不合作，表情呆滞，智力、记忆力、理解力、判断力、定向力减退，双眼向右凝视可见水平眼震（快相向右），颈软，四肢肌张力、肌力正常，四肢腱反射正常，四肢浅感觉过敏。

Babinskin 征及等位征阴性，脑膜刺激征阴性。

余查体难以配合。

入院后完善尿粪常规、血糖、血脂、凝血系列、肾功、血管炎三项、抗核抗体谱未见明显异常。

血常规示：中性粒细胞比率86.4%，淋巴细胞比率10.5%。

电解质示：Cl -98.2mmol/L 。

肝功、传染病筛查异常，非小细胞肺癌相关抗原略高。

心电图大致正常。

胸部CT 示：右肺中叶、下叶外基底节段叶间胸膜散在结节，HRCT 未见结节影。

磁共振示（图1）：左侧额颞叶、双侧海马区、右侧颞枕叶、左侧侧脑室旁及左侧扣带回异常信号灶，
DWI 呈稍高信号弥散受限，增强扫描呈多发小片状轻度强化，考虑边缘性脑炎，具体需结合临床。

脑电图示：异常脑电图，各导可见稍多量低-中波幅慢波活动（图2）。

完善腰椎穿刺术：初压120mmH 2O ，末压70mmH 2O ，淡黄色微混脑脊液，脑脊液细胞学示：白细胞计数20/mm 3，淋巴细胞比例93%，单核细胞5%，
嗜中性粒细胞2%。

脑脊液葡萄糖3.38mmol/L ，脑脊液20--
临床医学研究与实践2021年3月第6卷第7期
氯120.6mmol/L ，微量总蛋白748mg/L 。

脑脊液病毒系列示：人类巨细胞病毒IgG 抗体、EB 病毒壳抗原IgG 抗体阳性，抗酸、墨汁染色未见明显异常；自身免疫性脑炎抗体谱、副肿瘤标志物抗体检查阴性；病原微生物高通道基因检测结果：人类（伽马）疱疹病毒第四型（EBV ），
（dsDNA 病毒，置信度高，特异序列数4）；给予更替洛韦0.375g ，静脉滴注，2次/d ；干扰素400万单位，3次/周，及对症治疗21d 后脑膜刺激征阴性，脑脊液细胞学正常，症状改善，思维及日常生活均恢复正常，继续给予阿昔洛韦治疗1个月，随访病情稳定。

图2
患者脑电图
注：图示异常脑电图可见广泛稍多量低-中波幅慢波。

图1患者2019年8月13日MRI 检查影像图
注：图示左侧额颞叶、双侧海马区、右侧颞枕叶、左侧侧脑室旁及左侧扣带回异常信号灶，DWI 呈稍高信号弥散受限，增强扫描呈多发小片状轻度强化。

2020年1月31日以“发作性意识丧失，四肢抽搐6h
余”入院。

患者于夜间卧床休息时，无明显诱因出现恶心、呕吐，数分钟后出现意识丧失、四肢抽搐，头颈部转向左侧呈僵直状态，约10min 后缓解，反复发作2次，伴大小便失禁等症状，以“癫痫持续状态”收住神经内科。

神经系统检查：意识浅昏迷，双侧Babinskin 征阳性，颈强直。

入院后完善相关检查，颅脑MRI 示：①双侧颞叶深部岛叶海马
区、右侧枕顶叶脑回肿胀；②右侧颞枕叶T 1低T 2高信号
灶，
DWI 呈高信号（图3）。

脑电图示：异常脑电图，清醒安静闭目时全导以δ、θ节律为主调。

完善腰椎穿刺术：初压150mmH 2O ，末压60mmH 2O ，清亮脑脊液，脑脊液细胞学
示：白细胞计数10/mm 3，淋巴细胞比例68%，单核细胞10%，嗜中性粒细胞22%。

脑脊液葡萄糖2.64mmol/L ，脑脊液氯123.00mmol/L ，微量总蛋白759mg/L 。

脑脊液病毒系列人
Fp1-AV ·Fp 2-AV ·F 3-AV ·F 4-AV ·C3-AV ·C4-AV ·P3-AV ·P4-AV ·O1-AV ·O2-AV ·F7-AV ·F8-AV ·T3-AV ·T4-AV ·T5-AV ·T6-AV ·EKG -双极
21--
临床医学研究与实践2021年3月第6卷第7期
类巨细胞病毒IgG 抗体、EB 病毒壳抗原IgG 抗体阳性；自身免疫性脑炎抗体谱示：抗谷氨酸受体（NMDA 型）抗体IgG （+++）1∶32；副肿瘤标志物抗体检查阴性；病原微生物
高通道基因检测（NGS ）结果：未检出明确致病原核微生物；给予更替洛韦0.375g ，静脉滴注2次/d ；醋酸泼尼松片75mg/次，1次/d （2月28日减量5mg ，每两周减量5mg ）；精神用药：奥氮平5mg/次，2次/d ；丙戊酸钠0.2g/次，3次/d ，病情好转出院，但表情呆滞，智能、记忆力、认知力减退。

目前推荐将边缘系统炎性病变导致的以记忆障碍、精神行为异常和癫痫为主的症状群统称为边缘叶脑炎[2]，该患者临床表现及影像学检查支持边缘性脑炎，分析病因为感染或自身免疫，鉴别存在一定困难，通过采用二代测序技术精准识别病原菌，及致病原因做到明确诊断，为临床治疗提供了可靠参考。

病毒性脑炎是由各种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病[3]。

该病病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者可导致后遗症或死亡[4]。

自身免疫性脑炎是一种新型的中枢神经系统炎症性疾病，由攻击神经元表面神经递质或蛋白受体的抗体介导[5]。

自身免疫反应可由肿瘤或病毒感染引起，但在许多情况下，病因仍不清楚。

2018年，
Collao -parra 等[6]对12年内自身免疫性脑炎相关研究系统回顾发现，自身免疫性脑炎的流行率正在上升。

根据特定的抗原/抗体类型，有特定的临床表现，常是亚急性意识水平改变、行为、认知障碍和癫痫发
作的突发性原因之一。

抗谷氨酸受体抗体阳性可以出现焦虑、容易发怒、癫痫样发热及肢体运动障碍。

由于自身免疫性脑炎强调早期免疫干预（如免疫球蛋白、大剂量激素、血
浆置换、免疫抑制剂）[7-8]
，考虑到患者的预后结局，临床需
寻找早期快速识别方法，尽早开展免疫抑制治疗，使患者早期受益[9]。

近年来国内外专家关注精准诊疗，开展了多项病毒性脑炎与自身免疫性脑炎鉴别、病毒性脑炎后自身免疫性脑炎（PVEAE ）
相关性研究。

2018年西班牙多中心对51例病毒性脑炎患者进行临床随访，结果显示，有14例单纯疱疹性脑炎患者发生自身免疫性脑炎，所有14例患者中9例出现NMDA 受体（NMDAR ）抗体，5例出现其他抗体[10]。

2020年北京协和医院开展PVEAE 的临床特点10例小样
本回顾性分析，总结在病毒性脑炎期，改良Rankin 评分为4.5（4.0，5.0）分，mRS 缓解为2.0（1.0，3.0）。

在自身免疫性脑炎期，mRS 峰值为4.0（3.0，5.0）。

PVEAE 可能出现典
型图源患者治疗后MRI 检查影像图
2讨论
本例患者为中年男性，急性起病，表现为发作性意识丧失，伴发精神行为异常，头颅MRI 提示边缘性脑炎；脑脊液化验提示：白细胞、蛋白升高；经病原微生物宏基因检测明确病原菌示：
EBV 感染。

因此根据病史、体征、磁共振和脑脊液检查结果，病毒性脑炎（EB 病毒感染）诊断明确，抗病毒
治疗3周后症状改善出院，思维及日常生活恢复正常，随访病情稳定。

6个月后再发意识障碍、四肢抽搐入院，MRI 示右侧颞枕叶有片状新发病灶，脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱示：抗谷氨酸受体（NMDA 型）抗体IgG （+++）1∶32；NGS 检测结果：无明确致病病毒；给予激素治疗后症状好转，影像学表现改善（图4），符合自身免疫性脑炎[1]诊断。

本例通过二代测序技术证实该患者EB 病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎诊断。

注：图示双侧颞叶深部岛叶海马区、右侧顶枕叶脑回肿胀，右侧颞枕叶T 1低信号，T 2高信号灶，DWI 呈高信号，弥散受限。

图3患者2020年1月31日MRI 检查影像
图
注：图示左侧额颞叶、双侧海马区、右侧颞枕叶、左侧侧脑室旁及左侧扣带回异常信号灶消失，右顶枕叶肿胀消退。

22--
临床医学研究与实践2021年3月第6卷第7期
的双相病程或单相/伪单相病程[11]。

多项研究提示临床均应该重视对PVEAE的认识和早期诊断，并给予积极治疗。

本研究所报道的病例发病初期脑脊液经NGS确诊为EB细胞病毒感染，8个月后以癫痫入院，脑脊液抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG（+++）1∶32，分析该患者自身免疫受体抗体可能是由于EB病毒感染后触发产生，即PVEAE[12]。

经多研究证实，病毒感染是诱发自身免疫性脑炎的机制，目前报道涉及的病原体包括单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、流感病毒、EB病毒、隐球菌等[13]，其中单纯疱疹病毒最为密切，该病例为EB病毒感染继发抗谷氨酸受体（NMDA型）脑炎，较为少见。

分析发病机制可能是因为在EB病毒感染后神经元破坏、表面抗原暴露使机体免疫耐受平衡破坏[14]，从而引发一系列的自身免疫反应；另外也可能是由于非特异性B细胞激活或分子模拟参与，可能EB病毒与抗谷氨酸受体存在共同的抗原表位，病毒感染引发B细胞激活并产生病毒抗体发生交叉反应，从而导致自身免疫性脑炎的发生[15]。

总而言之，感染诱发的自身免疫性脑炎是目前研究的热点，对其尽早实现鉴别，开展有效且针对性的诊疗，可以使患者切实受益。

PVEAE的识别，以往依赖于临床医生的经验，但随着技术的进步，二代测序技术的开展，帮助我们更早更准确的进行识别。

早诊断、早治疗是减少病毒性脑炎及自身免疫性脑炎不良预后的关键，需要临床继续探索和研究。

参考文献：
[1]DALMAU J,TÜZÜN E,WU HY,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-Daspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]. Ann Neurol,2007,61(1):25-36.
[2]BUDHRAM A,LEUNG A,NICOLLE MW,et al.Diagnosing autoim-
mune limbic encephalitis[J].CMAJ,2019,191(19):E529-E534. [3]金珂,王晓娟,关鸿志,等.第二代测序技术在五例人类疱疹病毒性
脑炎和(或)脑膜炎诊断中的应用[J].中国现代神经疾病杂志, 2020,20(7):638-642.
[4]GREENBERG BM.Central nervous system infections in the intensive care unit[J].Semin Neurol,2008,28(5):682-689.
[5]NEWMAN MP,BLUM S,WONG RC,et al.Autoimmune encephalitis [J].Intern Med J,2016,46(2):148-157.
[6]COLLAO-PARRA JP,ROMERO-URRA C,DELGADO-DERIO C.Au-toimmune encephalitis.A review[J].Rev Med Chil,2018,146(3):351-361.
[7]SHIN YW,LEE ST,PARK KI,et al.Treatment strategies for autoim-mune encephalitis[J].Ther Advneuol DIsord,2017,11:1-19. [8]XU XL,LU Q,HUANG Y,et al.Anti-NMDAR encepha-litis:a sin-gle-center,longitudinal study in China[J].Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm,2019,7(1):e633.
[9]GULTEKIN SH,ROSENFELD MR,VOLTZ R,et al.Paraneoplastic lim-bic encephalitis:neurological symptoms,immunological findings and tumour association in50patients[J].Brain,2000,123(Pt7):1481-1494.
[10]ARMANGUE T,SPATOLA M,VLAGEA A,et al.Frequency,symp-toms,risk factors,and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis:a prospective observational study and retrospective analysis[J]Lancet Neurol,2018,17(9):760-772. [11]DALMAU J,ARMANGUÉT,PLANAGUMÀJ,et al.An update o-nanti NMDA receptor encephalitis for neurologists andpsychia-trists:mechanisms and models[J].Lancet Neurol,2019,18(11):1045-1057.
[12]付子垚,任海涛,薛岚平,等.成人病毒性脑炎后自身免疫性脑炎的
临床特点[J].中华医学杂志,2020,100(25):1933-1936. [13]LI J,XU Y,REN HT,et al.Autoimmune GFAP astrocytopathy after viral encephalitis:a case report[J].Mult Scler Relat Disord,2018,21:84-87.
[14]GELFAND JM.Autoimmune encephalitis after herpes simplex en-cephalitis:insights into pathogenesis[J].Lancet Neurol,2018,17(9): 733-735.
[15]PRUESS H.Postviral autoimmune encephalitis:manifestations in children and adults[J].Curr Opin Neurol,2017,30(3):327-333.
[5]LYSTAD AH,CARLSSON SR,SIMONSEN A.Toward the function of mammalian ATG12-ATG5-ATG16L1complex in autophagy and related processes[J].Autophagy,2019,15(8):1485-1486. [6]XU B,YANG TY,WANG Z,et al.CircRNA CDR1as/miR-7signals promote tumor growth of osteosarcoma with a potential therapeutic and diagnostic value[J].Cancer Manag Res,2018,10:4871-4880.
[7]WU LN,HU B,ZHAO BT,et al.Circulating microRNA-422a is associated with lymphatic metastasis in lung cancer[J].Oncotarget, 2017,8(26):42173-42188.
[8]LI WQ,ZHANG JP,WANG YY,et al.MicroRNA-422a functions as a tumor suppressor in non-small cell lung cancer through SULF2-mediated TGF-β/SMAD signaling pathway[J].Cell Cycle,2019,18 (15):1727-1744.
[9]CHEN XQ,ZHANG YJ.BMP-2and miR-29c in osteosarcoma tissues on proliferation and invasion of osteosarcoma cells[J].Oncol Lett, 2019,17(6):5389-5394.
[10]ZHAO H,YAN P,WANG J,et al.Clinical significance of tumor miR-21, miR-221,miR-143,and miR-106a as biomarkers in patients with osteosarcoma[J].Int J Biol Marker,2019,34(2):184-193.[11]ZHU FL,LI H,DING F,et al.MiR-422a in gastric cancer cells directly targets CDC40and modulates cell proliferation[J].Am J Transl Res,2020,12(8):4693-4701.
[12]OMURA T,SHIMADA Y,NAGATA T,et al.Relapse-associated microRNA in gastric cancer patients after S-1adjuvant chemotherapy [J].Oncol Rep,2014,31(2):613-618.
[13]WEI S,WANG Q,ZHOU H,et al.MiR-455-3p alleviates hepatic stellate cell activation and liver fibrosis by suppressing HSF1 expression[J].Mol TherNucleic Acids,2019,16:758-769. [14]BAHADOR R,TAHERIAZAM A,MIRGHASEMI A,et al.Retraction note to:tissue expression levels of miR-29b and miR-422a in children,adolescents,and young adults'age groups and their association with prediction of poor prognosis in human osteosarcoma[J].Tumor Biol,2016,37(12):16407.
[15]LI W,ZHANG L.Regulation of ATG and autophagy initiation[J].Adv Exp Med Biol,2019,1206:41-65.
[16]WANG S,JI LY,LI L,et al.Oxidative stress,autophagy and pyroptosis in the neovascularization of oxygen-induced retinopathy in mice[J].Mol Med Rep,2019,19(2):927-934.
（上接第13页）
23--。