减轻浅静脉穿刺疼痛方法的研究现状

#综述#
减轻浅静脉穿刺疼痛方法的研究现状
吴晨曦,赖莉
摘要:综述国内外目前减轻浅静脉穿刺疼痛的方法,旨在为临床护理工作提供一个指引,也可通过比较,找出国内外研究的相似之处和不同之处,以便加以改进,使护理工作更加趋于完善、规范,尽最大可能减轻病人痛苦。

关键词:静脉穿刺;疼痛;研究进展
中图分类号:R471文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1674-4748.2010.08.057文章编号:1674-4748(2010)3B-0730-02
浅静脉穿刺是临床最常用的一项护理技术操作,因其属于侵入性操作故会给病人带来不同程度的疼痛,随着整体护理概念的不断推广,无论是护士还是病人都越来越注重就医过程中的舒适度,对浅静脉无痛穿刺技术的应用受到广泛关注。

据统计90%~95%的住院病人需进行静脉输液治疗。

现将目前关于减轻静脉穿刺疼痛研究进展进行综述。

1对静脉穿刺对象的心理干预
Lindsay[1]对穿刺过程中向静脉穿刺对象施以认知和行为心理干预进行了研究。

认知心理干预主要包括从认知上分散注意力,例如数数,让病人想象能让自己高兴的事情,催眠,操作者解释操作步骤,停止消极思想,自我暗示,提供建议,改变关于穿刺的不良回忆,培训父母(让父母参与以上方法中的一种以缓解父母自身的压力,这样有可能减轻孩子的压力、疼痛或者使二者同时减轻)。

行为心理干预的方法有:从行为上分散注意力,例如看录像带;肌肉放松,呼吸练习,树立积极应对的榜样,预演(依照树立的榜样练习应用积极的处理方法),脱敏(逐渐暴露令人畏惧的刺激),积极的强化(在穿刺过程中给孩子提供积极的语言或有形的回报,如玩具等),培训父母、家长或操作者辅导(训练家长或操作者主动辅导孩子应用上述方法),虚拟现实。

将认知心理干预方法中的至少一种同行为心理干预方法中的至少一种联合起来应用,称为认知-行为联合干预。

大量的试验发现效果最好的是分散注意力、认知-行为联合干预以及催眠。

2静脉穿刺技术的发展
2.1穿刺部位的选择在进行手背静脉穿刺时,桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头所形成的三角形区域称之为/乏神经区0[2]。

该区域内神经分支少、直径细,针头直接刺激神经的可能性比其他区域小。

陈乐[3]对430例病人静脉穿刺部位进行了观察和调查,发现从毛孔进针能减轻表皮的穿刺痛。

2.2穿刺方法的研究
2.2.1穿刺针的选择应用5号半头皮针对病人进行静脉输液穿刺成功率明显高于应用其他型号的头皮针[4]。

这是因为其针尖斜面小(仅2mm),针径小(D=0.5mm),针尖锋利,刺破皮肤时阻力小,相对于小静脉管径粗细合适,能有效进入血管内;穿刺时对小静脉的机械切割面小,对静脉内膜完整性的损伤轻,加上针头细短,易固定,输液过程中渗漏率低。

2.2.2增大进针角度传统静脉穿刺针头与皮肤表面接触面积相对较大,皮肤受损范围大,此时作用于针尖的压强相对小,使进针速度减慢,针头刺激皮肤的时间延长,痛感增加[5]。

当静脉穿刺针从血管上方与皮肤成45b或60b快速进针时,可以有效改变上述不足,减轻痛觉;缩短了针尖在皮下运行的时间和距离,刺激程度减小,使疼痛不明显;甚至有人提出了直接刺入血管法[6]。

研究发现,针头进入血管长度短(0.5cm~1.0cm)、在1.027s?0.334s完成穿刺过程,对局部组织的损伤程度远远小于/三段式0进针方法,病人无痛感或轻微疼痛[7]。

2.2.3针尖斜面向左穿刺右手拇、示指分别持针柄上下两面,针柄与皮肤垂直,在血管上方针尖斜面向左穿刺进针,见回血后,立即压低针柄将针头沿静脉进针少许。

此方法利用针尖刀面的锐度,使针尖与皮肤的接触面积相对减小,皮肤受损范围小,进针时压强增大,使进针速度加快,疼痛减轻[8]。

2.3局部麻醉的应用局部麻醉是一种让感觉神经的感觉作用失效,使病人感觉不到任何疼痛的方法。

采用表面麻醉剂恩纳霜(EM L A)对50例患儿进行105次穿刺结果示镇痛效果最佳的时间为涂药后60min,对输注刺激性药物引起的疼痛有显著的镇痛作用[9]。

姜颖等[10]发现,在进行静脉穿刺前用浸有35 e~42e的2%利多卡因溶液的纱布块外敷于病人穿刺部位, 15min后常规消毒皮肤进行穿刺,能够降低皮肤敏感度,减轻静脉穿刺的疼痛,同时扩张血管使血管充盈,更有利于静脉穿刺。

将冰块敷在要进行静脉穿刺的部位10min,感觉神经变得反应迟钝,但并没有失效,然后再进行静脉穿刺,可以明显地减轻病人的疼痛[11],尤其适用于对疼痛高度敏感的人群,如新生儿。

2.4其他
2.4.1止血带的选择与使用谢文忠[12]通过对240例需每天接受两次静脉输液的留观病人采用上午用圆止血带(长24cm,直径0.6cm)、下午用扁止血带(长24cm,宽2.5cm)进行穿刺操作结果发现,用扁止血带可显著减轻病人的疼痛程度,提高一次性穿刺成功率。

静脉输液引起的疼痛包括结扎的止血带对局部软组织的挤压损伤和穿刺时针头对皮肤的机械性切割。

扎圆止血带时由于受力面积小,局部软组织所受的压强比扎扁止血带时要大,对局部的挤压损伤引起组织致痛物质释放,从而触发痛感,有的病人甚至感到扎圆止血带时的疼痛超过了静脉穿刺时的疼痛,而扎扁止血带时由于受力面积大,局部软组织所受压强小,对局部的挤压损伤小,基本感觉不到疼痛。

其次,扎扁止血带比圆止血带更能有效地阻断浅静脉血流,血管充盈更明显,有利于穿刺成功。

另外,有研究认为用2次扎止血带法,即常规方法扎止血带后嘱病人用力握拳松拳6次,时间6s~8s,放松止血带2s~3s后再重复上述操作1次,且每次扎止血带时间不超过1min,至血管充盈扩张,再常规消毒皮肤穿刺,可以使塌
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陷的血管迅速扩张,既保障了穿刺成功率,又减轻了病人的痛苦[13]。

2.4.2 口服葡萄糖 Sar ah [14]将84位来自加拿大Sto llery 医院儿科急诊部的6个月内的婴儿随机分成4组,在静脉穿刺前分别给予口服葡萄糖或口服无菌水(安慰剂)、口服止痛剂和葡萄糖、口服止痛剂和安慰剂。

以面部表情(F L ACC)评分、患儿的哭闹时间和心率的改变来评价各种方法的止痛效果。

研究发现,口服葡萄糖在3个月内大的婴儿组具有良好的镇痛效果。

2.4.3 咳嗽法 当针头快要接近注射皮肤时,让病人集中精力用力咳嗽,当咳嗽和穿刺这两个动作同时进行时往往能达到最好的镇痛效果。

该方法减轻穿刺疼痛的具体机制目前尚未明了,可能是由于这种咳嗽可以分散病人的注意力,并增加病人的瞬间血压,让病人处于一种瞬间高血压状态,进一步减轻了病人对疼痛的感受,适用于成年人和年长儿童。

3 输液完毕揭胶布法
对输液部位汗毛重者拔针揭胶布时应顺着汗毛毛干的生长排列方向,边揭胶布边顺序按压被揭胶布处的皮肤,若逆着汗毛毛干的生长排列方向揭胶布,由于胶布与汗毛的首分点粘贴紧密,不容易分离,并对汗毛的根部产生拉力,而毛根的毛囊内有丰富的神经末梢分布,因此病人感到疼痛[15]。

4 输液完毕拔针法
传统的拔针法为以无菌干棉签按压穿刺点上方后迅速拔出针头,新拔针法为先拔出针头,再立即用干棉签按压穿刺点上方3min 。

程文慧等[16]通过对100位住院病人进行同体双侧手背同部位静脉穿刺后新旧拔针法对比观察发现,新拔针法疼痛率显著低于旧拔针法。

采用新拔针法时未对血管施加压力,输液针头在血管中仍呈漂浮状态,针头不与血管壁接触,迅速拔出针头的过程中对血管不产生切割力;另外没有外加压力,摩擦力也大大减小,所以疼痛明显减轻。

吉爱平等[17]提出缓慢拔针法,即静脉输液结束时,先关闭调节器,取下穿刺部位的固定胶布.以干棉签轻微压穿刺部位进针处并缓慢(1s~2s)拔出针头,再施压穿刺部位1m in~5min 至不出血为止。

试验证明,该方法在减轻疼痛方面优于快速拔针法。

其原因可能是缓慢拔针时避免了针尖与血管壁之间的摩擦及碰触,减少了血管壁的损伤,达到拔针时无痛或微痛的效果。

5 小结
随着整体护理观念的深入,国内、国外越来越重视减轻病人的痛苦、增进病人的舒适。

对于如何减轻静脉穿刺时产生的疼痛,国外多是从病人方面着手,强调从主观上降低病人对疼痛的感受,而国内的研究更注重于从操作者的操作技巧方面着手,强调以客观的方式来降低病人主观上对疼痛的反应;多从病人的角度出发,让病人参与护理过程,让病人做些准备,主动配合护
理工作,这是一个交流的过程,能让护理工作事半功倍,还能增进护患关系。

对于好的方法、新的技术不妨亲自实践,将其运用到临床工作中,来检验其可行性,如果确有优于传统方法的地方,将其推广,在病人受益的同时也推动了护理事业的发展。

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作者简介 吴晨曦(1987)),女,四川省成都人,护士,本科,工作单位:610080,成都医学院(护理系);赖莉(通讯作者)工作单位:610080,成都医学院(护理系)。

(收稿日期:2009-11-13)
(本文编辑卫竹翠)
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731#全科护理2010年3月第8卷第3期中旬版(总第173期)。