PICC导管标准化维护

PICC导管标准化维护
北京协和医院史冬雷
一、概述
（一）穿刺工具的种类
静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。

外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。

中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。

（二） PICC 导管特点
1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。

2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。

3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。

4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。

（三）选择静脉穿刺部位
1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。

2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。

3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。

4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。

5. 避免受限制的部位。

（四）静脉的粗细
从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm 。

越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。

（五）不同部位血管的回血流量
1. 手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度 <95ml/ 分。

2. 肘部及上臂静脉的血流速度 100-300 ml/ 分。

3. 锁骨下静脉已经达到中央静脉，血流速度分。

4. 上腔静脉血流速度为分。

血流速度快的好处，药液输注进去以后，马上被稀释，所以药液停留在血管壁的时间就少，特别对一些高浓度、高渗以及刺激性比较强的药液，不会对血管壁造成损伤，减少静脉炎以及静脉血栓的发生。

二、经外周中心静脉置管（ PICC ）的简介
（一）穿刺
可床边置管；置管损伤较小；置管后要求 X 线检查其位置；排除胸部置管的危险，如锁骨下静脉穿刺，很容易造成血气胸，PICC 就没有此并发症；延长留置时间，中心静脉一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果维护很好，患者一般条件也比较好，能够延长年，甚至更长的时间；可由注册护士置管。

（二）留置
可用于血样采集，但尽量少使用 PICC 管进行血样的采集，因为它容易造成堵管；要求无菌区域；要求常规肝素液封管；要求常规监护；外露导管体破损的可能性；病人难以自己护理，需要到医院找专门的护士进行护理；活动受限。

（三） PICC 适应证
1. 高渗药液：如浓度 >10% 的葡萄糖、 TPN 。

2. 刺激性或毒性药物治疗。

3. 长期静脉输液。

4. 静脉保护。

5. 外周静脉限制。

周的早产儿 ( 极低体重儿 < 。

7. 家庭静脉治疗。

（四） PICC 应用的要求
1. 肘部血管良好。

2. 穿刺部位无损伤或感染。

3. 健侧手臂。

4. 配合的病人。

5. 严格无菌操作规程。

6. 专门培训的医护人员。

（五） PICC 优点
1. 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适。

2. 保护外周静脉。

3. 相对传统 CVC，减少穿刺危险性。

4. 非手术置管。

5. 长时间留置。

6. 可由护士操作。

（六）规范导管维护的原因
操作正规化、标准化，保证导管的通畅、安全，预防感染；保证病人的治疗，减轻病人的痛苦，降低病人的费用。

三、 PICC 导管维护
PICC 导管的维护主要是正确的更换敷料和正确的封管以及冲管。

（一）更换敷料
1. 更换敷料的原则
（ 1 ）严格无菌操作技术。

（ 2 ）建议使用无菌透明贴膜固定，无菌透明贴膜的好处是透明、通透性强、可以直观的观察穿刺点的情况，如有无红肿、渗出等，发现有问题可以及时更换。

（ 3 ）透明贴膜应在导管置入后第一个 24 小时更换，以后每周更换 1-2 次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。

（ 4 ）如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每 48 小时更换一次。

（ 5 ）所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。

2. 更换敷料注意事项
（ 1 ）换药时严格遵守无菌操作。

（ 2 ）禁止胶布直接贴于导管体上，以免在撕拉胶布时将导管脱出。

（ 3 ）换药时记录导管刻度。

（ 4 ）每天记录输液滴速。

（ 5 ）严禁导管体外部分移进体内。

3. 管路维护频率
在维护过程中，导管维护的频率，进行穿刺的第一个 24 小时需要更换一次敷料，以后每 3-7 天更换一次。

4. 管路维护步骤
洗手，拆除原敷料，观察穿刺点有无红、肿、渗出脓液等，再次洗手，打开换药包，戴无菌手套，酒精清洁，碘伏消毒，贴好敷料，固定，最后洗手。

物品准备，包括治疗盘、敷料、生理盐水、手套、肝素盐水、换药包、治疗巾（如 PPT17 图示）。

如 PPT18 图示，六步洗手法。

如 PPT19 图示，拆除原有敷料。

洗手后拆除原有敷料，拆除敷料时需要注意，透明敷料有弹性，快到中心静脉穿刺点时，用一无菌棉签按压住穿刺点的导管，再牵拉无菌透明敷料，这样不会将导管带出，造成脱管。

5. 穿刺点消毒
按照无菌原则消毒穿刺点，范围 10 × 10cm；先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒；用力摩擦皮肤 1 分 30 秒，并风干。

如 PPT21 图示，酒精清洁。

如 PPT22 图示，戴上无菌手套，进行碘伏消毒，消毒面积 10 × 10cm 。

如 PPT23 图示，消毒以后进行固定，固定时用一块小方纱垫在接头下面，以避免接头部位压迫皮肤，造成压疮。

贴好透明敷料以后，不输液时用脑外科套头的绷带套住进行保护，防止在活动穿衣服时将接头部位掀起。

（二）冲管与封管
1. 目的
将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路。

2. 冲管
用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前、输液前后。

3. 封管
保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。

4. 冲管与封管的步骤
冲管的主要步骤，用等渗透生理盐水冲管，冲管后给药，给药后再冲管。

封管，用生理盐水冲管后给药，给药后再用生理盐水冲管，冲管后用稀释的肝素盐水进行封管，封管主要是在输液结束之后进行，防止堵管，特别是导管体的尖端部位。

如 PPT27 图示，采取脉冲式冲管方法，左图是连续式冲管。

右图是脉冲式冲管，一个个不同方向的小漩涡，对血管壁有摩擦力，能将血管壁上附着的颗粒冲洗掉，所以用脉冲式冲管方法，才更有效。

5. 封管 - 无针正压接头
封管建议使用无针正压接头的无针系统，主要优势，一是安全，无需用针头连接，减少医护人员的针刺伤，减少血源性感染。

二是正压，拔出注射器或输液器时产生正压，避免血液回流，减少堵管发生。

正压接头应用，使用指南规定连接次数 100 次。

建议留置天数，中心静脉导管每周更换 1-2 次，输血或者 TPN 每天更换，外周静脉导管随着导管更换。

6. 注射器型号的选用
如 PPT30 表格，封管使用什么型号的注射器更合适，1 ml 注射器的横截面积比较小，注射器压力是 150-180 psi，3 ml 是 120 psi，5 毫升是 90 psi，10 ml 是 60 psi 。

建议选择 10 ml 以上的注射器，因为 10 ml 以下的注射器造成的压力比较大，容易造成暴力的推管，造成 PICC 导管破裂。

7. 封管液浓度
关于选择封管液浓度，如果是婴幼儿，一般选择 10U/ml 稀释肝素液封管，如果是成年人，一般选择 100U/ml 稀释肝素液封管。

8. 封管与冲管小结
（ 1 ）输液前、输液后、输血、抽血、输脂肪乳等药物后冲管。

（ 2 ）输液完毕后应先冲管，再进行封管。

（ 3 ）应选择大于 10ml 注射器脉冲式冲管，正压封管，禁止用静脉点滴的方式冲管。

（ 4 ）禁止用高压注射泵推注造影。

（ 5 ）感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅。

（ 6 ）观察导管周围皮肤有无渗漏。

（ 7 ）封管液量大于 2 倍导管容积 + 延长管容积，成人约 1-2ml，儿童约。

（ 8 ）如果没有使用正压接头，要采取正压封管方法，在注射器还剩封管液时，以边推液边退针的方式拔出注射器，夹闭导管系统以保证管内正压。

四、携带 PICC 患者的注意事项和要求
（一）携带 PICC 患者出院后注意事项
1. 保持局部皮肤清洁干燥。

2. 不要擅自拆下贴膜。

3. 避免使用带有 PICC 一侧手臂提重物。

4. 儿童不要玩弄 PICC 导管体外部分。

5. 避免盆浴泡浴。

6. 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2-3 圈，如有浸水及时更换。

7. 注意观察穿刺点有无异常。

（二）置管日管路维护
1. 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。

2. 测量臂围（穿刺点以上 10cm ），并记录。

3. 置管 24 小时后予换药 1 次。

4. 向患者讲解保护 PICC 管路的注意事项，取得患者理解和配合。

（三）使用 PICC 输液操作要求
1. 评估患者置管上肢皮肤情况，有无红肿热痛或静脉炎等症状，观察 PICC 导管刻度，巴德导管看末端刻度，BD 导管看末端 0 点距离穿刺点长度。

2. 核对医嘱，正确方法准备输液。

3. 安尔碘消毒正压接头，用 10ml 注射器抽取 10ml 无菌生理盐水脉冲式冲管，检查导管通畅情况。

4. 观察导管有无渗漏。

5. 输液器与 PICC 连接，观察最大滴速，无异常即可调节所需输液速度。

若滴速明显减慢或不滴，提示管路不通畅，应及时处理。

6. 每天输液完毕后应先用 10ml 注射器抽取 10ml 无菌生理盐水脉冲式冲管，再进行封管。

7. 斯皮仁诺等黏稠度较大的药物，或因抢救需要从 PICC 输入蛋白、血浆等药物，输完需用 20ml 注射器抽取 20ml 无菌生理盐水冲管后再接其他液体。

两性霉素 B 输完后建议先用 5% 葡萄糖再用无菌生理盐水冲管。

8. 不允许从 PICC 输入红细胞。

安全型PICC置管操作
北京协和医院史冬雷
一、概述
（一） PICC 导管特点
1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。

2. 是一条放射显影的导管。

使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。

3. 导管总长度通常为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。

4. 导管上以厘米做的刻度标记，使修剪导管时既准确又容易。

（二） PICC 适应证
1. 高渗药液：如浓度 >10% 的葡萄糖、 TPN ，这种药液渗透压比较高，对于血管刺激比较厉害。

2. 刺激性或毒性药物治疗，易刺激血管壁，造成静脉炎。

3. 长期静脉输液。

4. 静脉保护。

5. 外周静脉限制。

周的早产儿 ( 极低体重儿 < 。

7. 家庭静脉治疗。

（三） PICC 应用的要求
1. 肘部血管良好。

2. 穿刺部位无损伤或感染。

3. 健侧手臂。

4. 配合的病人。

5. 严格无菌操作规程。

6. 专门培训的医护人员。

（四） PICC 优点
1. 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适。

2. 保护外周静脉。

3. 相对传统 CVC ，减少穿刺危险性。

4. 非手术置管。

5. 长时间留置。

6. 可由护士操作。

二、PICC 穿刺前准备
（一） PICC 穿刺前评估
1. 穿刺同意书，需要患者或家属签署。

2. 治疗方案，根据患者的药物疗程，药物特性和用药方式确认是否需要 PICC 的置管。

3. 既往输液史；患者皮肤、静脉状况。

4. 年龄、心理准备、教育背景。

5. 与患者及家属沟通。

（二）物品准备
物品准备： 2 副手套、肝素帽 / 正压接头（建议准备正压接头，如果没有条件，可选择肝素帽）、稀释肝素液、生理盐水、注射器、缝合线、手巾包，拆线包、纱布若干、无菌透明敷贴。

（三） PICC 穿刺包内物品
1. 防针刺伤型可撕裂导入鞘，如 PPT8 图示，右图绿色和橘黄色是外套管。

2. 硅胶导管 ( 导丝 ) ，下图左侧是 PICC 导管。

3. 纸尺，以厘米为刻度。

4. 专利导管切割器
5. 止血带
三、 PICC 置管操作程序
PICC 置管操作流程：洗手、戴口罩；核对 - 配药 - 核对；选择血管；置管、固定、整理用物；宣教。

（一）选择合适的血管
两手对照，选择相对好的一方， PICC 置管与外周静脉置管有一点区别，选择粗大的血管，外周静脉置管时选择细的、远端的。

PICC 穿刺主要是在肘部选择良好的血管，肘部有三根粗大血管，贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。

1. 静脉特点
（ 1 ）贵要静脉特点：直、粗、静脉瓣少、 80%-90% 的 PICC 于此穿刺。

（ 2 ）肘正中静脉特点：粗、直，个体差异大、静脉瓣较多。

（ 3 ）头静脉特点：前后接近一样粗，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。

此血管弹性好，适合留置针的穿刺与留置。

根据三根血管的特点，首选贵要静脉，其次肘正中，再次是头静脉。

注意：既往有锁骨下穿刺史的手臂不作为首选。

2. 静脉的粗细
头静脉直径 6mm ，贵要静脉直径 8mm ，腋静脉直径 16mm ，锁骨下静脉直径 19mm ，无名静脉直径 19mm ，上腔静脉直径 20mm 。

（二）置管
1. 置管前—测量上臂围
穿刺点以上 10cm 处量上臂周长。

测量并记录数据，为了与置管后进行对比，因为置管后的一些并发症，会影响手臂的臂围。

定期测量留置手臂周长，若 >2cm 考虑血栓或静脉炎的可能。

2. 置管前—测量导管长度
协助病人摆好穿刺体位：病人平卧，穿刺侧手臂外展 90 度（如 PPT13 图示）。

上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折，再向下至第三肋间隙。

置管步骤
首先患者摆好体位、平卧，手臂与身体呈 90 度，然后下面垫好治疗巾，放好止血带，再用酒精脱脂清洁，碘伏消毒。

清洁和消毒的范围要在 10 × 10cm 以上的范围（如 PPT14 图示）。

如 PPT15 图示，消毒以后戴上无菌手套，戴第一副无菌手套。

如 PPT16 图示，铺无菌巾。

如 PPT17 图示，更换第二副手套。

生理盐水冲管（减少摩擦力、异物颗粒），撤导丝（致所量血管长度减 1cm 处、慢）。

切割器剪去导管多余部分，如 PPT19 图示，用剪刀剪切导管所形成的斜面，剪刀切割的是一个锐利的角，而切割器切割的是一个比较圆润的角，所以用剪刀切割易造成尖端滞留血栓，所以最好使用切割器。

助手协助扎止血带，把止血带充分的向两侧拉开，然后系紧。

取出穿刺针，握住回血腔两侧，去除针帽，转动针芯。

穿刺：以 15-30 度的角度进行穿刺，见回血后，降低角度再进针固定针芯，送外套管。

如 PPT21 图示，持针方法，穿刺成功见回血后，用右手固定好针芯，左手将外套管向血管内送去，同时把针芯拔除，拔除之前一定用左手的三个手指压好血管，防止血液回流。

如 PPT22 图示，针芯拔除后，进行导管送入，送导管时要动作要轻柔，以免碰到静脉瓣或刺激血管壁，造成静脉炎或血栓脱落，所以送管时动作轻柔，同时还要感受有无阻力，如果有阻力不要强行送管，可后退，适当的改变方向再送管。

如 PPT23 图示送管成功后，把外套管拔除，拔除后两个手指将外套管撕开去除。

如 PPT24 图示，置管成功后， B 超确认导管位置，左图小白点就是导管横界面的位置，右图是顺着血管的位置，白色的是导丝。

如 PPT25 图示，导管送至 0 点位置，抽回血（抽回血主要是确认导管是不是在血管里），用生理盐水冲管 ( 脉冲速度要慢 ) ，撤导丝 ( 动作要轻柔、慢，动作过快容易使导丝贴到导管壁，造成导管挛缩 ) 。

（三）固定
如 PPT26 图示，固定局麻。

如 PPT27 图示，固定缝线。

如 PPT28 图示，用胶布加强固定，清洁皮肤，纱布加压（加压的目的是防止血液从穿刺点回流），胶布蝶形固定。

如 PPT29 图示，左侧图为固定好的，如果患者不立刻输液，需要用一个网状绷带进行保护，如右图所示，防止患者在穿衣或活动时把尾部牵拉出来。

如 PPT30 图示， X 光照片，作定位检查。

（四）宣教
1. 置管当日
观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。

测量臂围（穿刺点以上 10cm ），观察有没有肿胀，并记录。

手臂尽量抬高，减少出血。

置管 24 小时后需换药 1 次。

向患者讲解保护 PICC 管路的注意事项，取得患者理解和配合。

2. 携带 PICC 患者出院后注意事项
保持局部皮肤清洁干燥；不要擅自拆下贴膜；避免使用带有 PICC 一侧手臂提重物；儿童不要玩弄 PICC 导管体外部分；避免盆浴泡浴；淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2-3 圈，如有浸水及时更换；注意观察穿刺点有无异常。

PICC常见并发症及护理对策
北京协和医院史冬雷
一、概述
（一）静脉专科护士操作
PIC 通常是静脉专科护士进行操作、置管、维护，它的优点是操作规范化，降低 PICC 置管后并发症的发生率，提高病人的满意度。

（二） PICC 常见并发症
PICC 并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管断裂、导管脱出、穿刺点渗血/红肿、穿刺点皮肤过敏、导管异位。

二、静脉炎
（一）静脉炎分级标准
0 级：没有症状。

1 级：输液部位发红、有或不伴疼痛。

2 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿。

3 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉。

4 级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 >1 英寸，有脓液渗出。

（二）机械性静脉炎
1. 临床表现及原因
机械性静脉炎临床表现：发生在置管后 2-10 天；走形发红、条索状改变、肿胀、疼痛；局部硬结。

如 PPT5 图示，PICC 穿刺点上方有走形发红、条索状的改变。

原因：精神紧张，血管收缩，穿刺难度增加；血管条件差；送管过快；导管材质；患者本身因素
如 PPT6 图示，右图中沿着血管有一个深深的印儿，这是沿着血管条索状改变。

2. 护理对策
置管前，给予病人心理护理，说明置管的原因、目的、作用，让病人放松，减少病人的痛苦；冲洗手套上滑石粉；预冲导管；送管动作轻柔。

置管后，抬高患肢，特别是在置管 24-48 小时之内；肿胀部位处理，热敷给予喜疗妥涂抹，紫外线照射。

（三）血栓性静脉炎
血栓性静脉炎的临床表现：患肢肿胀；臂围 > 置管前 2cm 。

原因：导管型号与血管粗细不当有关；穿刺时损伤血管内膜；与置管技术有关。

如 PPT8 图示，血栓性静脉炎。

（四）细菌性静脉炎
细菌性静脉炎的原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵守无菌操作技术。

主要是护理人员在维护过程中出现的一些不正确的操作所导致。

所以应该能够在工作中注意和避免。

对策：严格无菌技术操作；血培养；应用抗菌素；必要时需要拔管。

三、导管堵塞
（一）临床表现
临床表现：输液困难；给药阻力大；无法冲管；无法抽回血。

（二）原因
主要原因：导管异位；护理不当，如没有定期冲管，或输液速度过慢；患者高凝状态；胸腔压力高。

（三）对策
护理对策，导管末端位置正确；脉冲式冲管；抗凝正压封管；降低胸腔压力；拔管。

如 PPT11 图示，导管里堵塞的物质有的是药物残渣，有的是血凝块。

（四）非血凝性
1. 原因
导管堵塞还有非血凝性的堵塞，原因：维护不当；药物沉积；药物配伍禁忌；脂类堵塞；导管异位。

2. 对策
护理对策：正确冲管，使用脉冲正压冲管；合理输入药物；掌握药物配伍禁忌；确定导管尖端位置。

如 PPT12 图示，左图是一个拔出的 PICC 导管，右图可见从导管内取出的药物栓子。

四、导管相关性感染
（一）临床表现
临床表现是发热、寒战、穿刺点有脓性分泌物、严重可引起菌血症。

感染类型包括出口感染、隧道感染、腔袋感染、血流感染。

如 PPT13 图示，是导管相关性感染，在穿刺点有脓性分泌物出现。

（二）原因
1．穿刺点污染，与操作、消毒不够严格有关。

2．导管接头污染，在导管接头时没有严格遵守无菌原则。

3．药物污染。

4．血行种植。

5．无菌技术不严格。

6．免疫缺陷。

（三）预防措施
1. 采用碘伏纱布覆盖导管入口，可以避免导管穿刺点出现脓肿。

2. 使用终端滤器，如 PPT15 右图上方是一个终端滤器，可以过滤药液。

3. 应用混合配液，因为混合配液是在洁净台下进行，比普通配液的洁净程度较高，药液不易被污染。

4. 建议使用含抗菌素的贴膜，如 PPT15 右图下方把输液器终端过滤器的过滤膜进行培养，培育出的菌株。

（四）护理对策
1. 严格无菌技术操作。

2. 固定妥当。

3. 限制输入 TPN 的导管输入其它药物。

4. 局部感染者每日用无菌纱布换药。

5. 局部或全身使用抗菌素。

6. 拔管
五、导管断裂
导管断裂是非常危险的并发症，如果在体内部分断裂，导管就会漂移，漂移到心脏有可能引起心脏骤停。

临床表现：药物外溢；输液困难；无法冲管。

主要原因是未预冲导管；导丝划伤导管；不正确固定；换药不当；高压注射所致。

六、导管脱出
（一）临床表现
输液速度减慢或停止；无法冲管；输液时上肢肿胀；输液时液体外渗。

（二）原因
固定不正确；换药不当；病人躁动；未缝合固定。

（三）护理对策
缝合固定导管；换药方法正确；动作轻柔；专业护士操作；健康教育。

七、穿刺点渗血、红肿
（一）临床表现及原因
临床表现：穿刺点红；穿刺点有硬结；疼痛；有斑纹。

原因：穿刺针与导管不配套，造成穿刺点红肿；凝血机制异常，易造成渗血；穿刺位置不好；化疗病人。

（二）护理对策
1. 选择合适的导管，不能过粗，不能过细。

2. 避开活动最多处。

3. 给予加压包扎，特别是穿刺以后的 24 小时之内要给予加压包扎。

4. 必要时应用止血贴，可以起到止血，防止渗血的作用。

八、穿刺点皮肤过敏
（一）临床表现及原因
临床表现：穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水疱，如 PPT22 图示。

原因：与季节有关；对消毒液或敷料贴过敏；过敏体质患者。

（二）护理对策
1. 脱敏，如使用脱敏药物，或预防过敏的敷料贴。

2. 采用纱布换药，比较透气，可以随时更换，容易发现问题。

3. 刺激小的消毒液。

4. 较严重需每日换药。

5. 对导管不耐受拔管。

九、导管异位
临床表现头痛不适；上肢酸胀；输液速度改变；异位处异常反应：如：胸痛、腋下疼痛等。

原因：病人血管畸形；活动；不明原因。

对策：置管后做 X-ray ，确定导管位置；发现异常由专业人员调整位置；拔管
如 PPT25 图示，正常位置 PICC ，从腋下到胸腔，再三四肋间。

如 PPT26 图示，导管异位，锁骨下静脉反折。

如 PPT27 图示，导管异位，颈内静脉反折。

如 PPT28 图示，导管异位，对侧颈内静脉异位。

如 PPT29 图示，同侧颈内静脉异位。

如 PPT30 图示，锁骨下反折
肠内营养支持的安全管理
北京协和医院李艳梅
一、肠内营养的概念
（一）定义
肠内营养是通过口服或鼻饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的热量及营养成分的营养支持的方式，其特点是价廉、简便、有效、合乎生理。

（二）临床营养支持目的
临床营养支持的目的是维持身体氮平衡，维持细胞、组织器官功能，促进患者康复。

通过营养支持改善患者营养状态，维持肠黏膜结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。

（三）肠内营养的特点
1. 肠内营养的特点包括为机体提供各种营养物质。

2. 增加胃肠道的血液供应。

3. 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌。

4. 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。

5. 维持肠黏膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能。

6. 减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。

7. 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害。

8. 操作方便，临床管理便利，费用较低，是治疗各种疾病的基础。

（四）肠道功能的重新认识
对于肠道功能认识，在 1980 年前认为机体应激状态时，肠道处于“休眠状态”。

但 1980 年后认为机体应激时，肠道是中心器官，是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。

过去认为肠道的功能只是营养物质的消化和吸收。

现在对于肠道功能有了更深一步的认识，肠道不仅是营养物质的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判断危重病人预后的重要指标。

肠内营养是正常的生理性途径，而肠外营养是人为的治疗性途径，为非生理性、创伤性治疗。

二、肠内营养的应用
（一）肠内营养的应用原则
肠内营养的应用原则是“当胃肠道有功能，能安全使用时，使用它”。

美国肠内营养和肠外营养的应用比例，在 70 年代肠外营养达 80% ，肠内营养仅为 20% ；随着认识的提高到 90 年代肠外营养已经下降至 20% ，而肠内营养增加至 80% ； 2000 年肠外营养下降到 10% ，而肠内营养达到 90% 。

提示着肠内营养在营养支持治疗中的安全性比肠外营养高。

（二）营养途径的选择
当经口营养不足或不可能经口营养时应该选择肠内营养治疗。

肠内营养治疗要判断、评估、定位营养周期。

如果短期（小于 30 天），或是在营养周期未定的情况下可以选择鼻肠管进行肠内营养。

如果病人危重，需要长期使用营养支持时，应采用胃造口术或空肠造漏，可在胃镜或剖腹手术下进行安装；对于不能耐受肠内营养的患者应该使用肠外营养，如短期可使用周围静脉，如长期则要采用中心静脉。

如 PPT10 所示肠内营养的途径可选择鼻空肠管、鼻胃管、胃空肠管和空肠造口术。

（三）肠内营养用法
肠内营养的用法包括推注法、重力滴注法、间断泵喂养法和连续泵喂养法。

如果是经小肠内喂养应采用持续的泵喂养方式。

（四）肠内营养治疗输注方式的优缺点及适应证
一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应于用鼻胃管和胃造口注入营养的患者。

间歇性重力滴注的优点是操作简单、患者可适当活动，缺点是并发症较多，适用于鼻饲喂养的患者。

持续胃肠泵输注法优点是并发症少，营养吸收较好，患者活动受限，适用于危重患者和空肠造口者。

（五）肠内营养治疗操作方法比较
一次性输注要求每次输注量为 200ml ，每日 6-8 次；间歇性重力输注要求速度为 450ml/h ，每次 200-500ml ，每日输注 4-6 次；持续胃肠泵输注是以 20-40ml/h 持续输入 12-24 小时，患者适应后每日增加 20ml 直至 100-125ml/h ，所以持续胃肠泵输注是最佳输注方式。

（六）标准的临床肠内营养输注系统
临床标准的临床肠内营养输注系统包括肠内营养泵和各种肠内营养管路。

（七）护士的责任
肠内营养护士承担的责任，在蒋朱明教授《肠内营养》专着里进行了有效总结。

包括对营养治疗过程中的护理工作进行监测；对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测；对患者和家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。

三、肠内营养护理中注意的问题。