颈肩痛外科诊疗思维

颈肩痛外科诊疗思维
摘要】目的讨论颈肩痛外科诊疗思维。

方法根据患者自述与临床表现。

结合检
查结果进行诊断并治疗。

结论如果颈椎X线片无异常发现，则可以认为颈肩痛多
由软组织引发的，需按传统的诊断程序进行。

在骨科临床诊治中，传统的骨科诊
断程序是问诊-体检-影像学检查三个步骤，根据症状体征，先有一个印象诊断，
再从影像学检查中寻找证据。

【关键词】颈肩痛诊断治疗
颈肩痛是泛指颈肩部疼痛，在门诊很常见，其发病率仅次于腰腿痛。

引起颈肩痛的病因多种多样，但总的来说，产生疼痛的基本解剖部位或结构
只有两种，即颈椎和其周围的软组织。

颈椎椎管是重要的中枢神经通道，椎管内颈髓上接延髓、脑干、大小脑，下
接胸髓，不论神经系统的信号传出或传入，都是最先的或最后的必经之路，因此
不管何种原因造成的颈椎椎管变形变小，都会导致颈髓或神经根受压，产生症状。

另外，与胸腰椎相比，颈椎活动频率最高，活动幅度最大，这就意味着容易发生
退行性变化，不但发生早，而且发生率高，从而产生相应的症状。

周围软组织包
括关节囊、韧带、肌肉筋膜、腱及腱鞘等。

颈肩痛最常见的原因是慢性损伤以及
因经常处于湿冷环境中，是因肌肉舒缩失调所致。

【启动临床思维必须掌握的资料】
在骨科临床诊治中，传统的骨科诊断程序是问诊-体检-影像学检查三个步骤，根据症状体征，先有一个印象诊断，再从影像学检查中寻找证据。

但随着医学的
发展进步，特别是影像学的发展普及，诊断程序已有所变化，新的程序是影像学
检查-问诊-体检，如此可以缩短就诊时间，因为绝大多数医院都有X线检查的条件，既然早晚都需摄片，早摄比晚摄节省时间，而且还可以尽快发现或排除颈椎
病变，不致拖延治疗。

因此，门诊医生常常是边读X线片边询问有关的症状，读
片后做体检，可以着重检查最相关的体征。

如果颈椎X线片无异常发现，则可以认为颈肩痛多由软组织引发的，需按传
统的诊断程序进行。

1.病史
(1)现病史：目的是明确颈肩痛的定位。

1)疼痛的部位，请病人指出具体部位。

2)疼痛是如何引发的?如能明确回答，则对疼痛定位、定性都有帮助。

但也有
病因不明者，如落枕，晨起即感觉颈部疼痛。

3)是否有过上肢麻痛的感觉，如有此症状者，多可肯定问题发生在颈椎。

颈
椎间盘突出有时在X线片上可无异常显示。

4)疼痛与活动或姿势有无关系。

5)发病的时间，至就诊时的变化，是加重还是减轻。

(2)既往史：有无外伤史，有无反复发作，治疗情况和效果。

2.体征
(1)按照病人指出的部位寻找压痛点。

准确的压痛点对定位诊断是至关重要的，因为通常压痛点即是产生疼痛的病损部位。

从压痛点的解剖投影进一步判断疼痛
是来自哪一处肌肉、肌腱、韧带、骨突起等的具体部位。

从压痛点常常已然可以
判断究竟是哪种常见病及其病情轻重的程度。

(2)颈肩的活动与活动限制。

活动可诱发疼痛，疼痛又可导致活动限制，故活
动可帮助痛点定位。

在病人指不出具体疼痛部位时尤其有意义。

【选择实验室及辅助检查的思维程序】
实验室检查只在必要时才做，如怀疑风湿热应做红细胞沉降率(血沉)。

前已述及，X线检查通常已作为必要的检查手段，而且及早拍片更有助于诊断。

颈椎X线片与胸腰椎的相比更为清晰，可以发现80%以上的颈椎病变。

这个
程序的特点是先有X线片(或其他影像学检查)阳性发现，然后用这个阳性发现对
照应有的或特征性的症状和体征，如果相符合当即可做出诊断，如果不符合则需
扩大思维范围、补充其他检查，如CT或MRI。

有些X线片表现明显者，甚至问
诊后，不进行体检也可做出诊断(如颈椎退行变化、畸形等)。

而传统的诊断程序
与此相反，显然是两种程序相反的思维方法。

【鉴别诊断的思维程序】
目的是做出病因诊断。

软组织病损引发的颈肩痛。

如果影像学检查已排除颈椎病变，只要软组织痛
点明确，即可诊断软组织“劳损”或捩伤。

两者虽不属于病因诊断，但治疗方法基
本相同，一般无须进一步明确病因。

不过如能了解慢性颈肩痛的病因，进而去除
病因，则可以避免以后疼痛复发，所以仍需对病因予以考虑。

1.软组织退行性变和年龄有密切关系。

随着年龄的增长，软组织也相应发生
退变，尤其是关节囊、韧带、肌肉筋膜、腱及腱鞘等组织弹性减弱，力量不大的
动作，幅度不大的关节活动及多次重复动作，都可造成部分纤维组织损伤而产生
疼痛。

中老年人群中常见的肩周炎即是典型例证。

日本将肩周炎称为“五十肩”，
充分说明了其年龄特点。

2.姿势疲劳此为容易被忽视的因素。

一个姿势或体位通常是依靠肌肉力量来
维持的。

若肌肉长时间处于收缩、静止状态，没有活动调节，可引起血循环不良，造成损伤，肌肉疲劳、无力、松弛，仅依靠韧带组织来维持姿势，时间一长，必
然发生部分纤维组织损伤。

平时缺少锻炼，肌肉不发达，韧带组织薄弱以及退变
发生较早者发生率较高。

颈椎退行变化除自身可引起症状，更多的是退变导致颈
椎周围保护性痉挛、肌肉疲劳性损伤所致。

3.睡眠习惯喜睡高枕者侧卧时头处高位，颈被动向上呈弯曲状，颈椎间盘及
小关节一侧受挤压，另侧受牵拉，颈椎周围韧带、肌肉因离中轴远，受牵拉更重。

落枕是斜方肌捩伤，多因睡眠中一个姿势过久牵拉损伤所致，可称之为“姿势性损伤”。

4.重复动作虽不像在腰痛中那样明显和重要，但在一些特殊工作和日常生活
中的重复动作也起到一定作用。

5.风寒湿这是中医常用的一个名词。

西医可以这样理解，人在受冷时第一个
反应便是肌肉收缩，表现为缩颈耸肩、身体蜷缩，以减小体表面积，使散热减少。

若受冷过久或受冷过度，则肌肉会出现不受意识支配的节奏性收缩，即颤抖，借
以多产生热。

在同样温度下，若同时有风吹或潮湿存在，自然会感觉更冷，反应
也更明显。

久之会造成一定的肌肉损伤。

6.劳损软组织劳损这个诊断在骨科应用已久，但其究竟是一种病因，还是一
种后果，是一种怎样的病理变化，却一直是个模糊概念，综合前述各种因素，考
虑软组织劳损为姿势性疲劳、重复动作、组织退行性变、某些组织发育薄弱、风
寒湿等一个或多个综合因素引起的软组织慢性积累性损伤是较为适当的，也即劳
损是一种病因性诊断，也含有病理诊断成分。

【确定诊断的思维程序】
无论是从采集病史和体检入手，还是先读X线片，除肩周炎的肩关节活动受限，肱骨结节问沟压痛等有典型临床表现外，一般均需靠影像学检查排除颈椎疾病，然后才考虑软组织病损，再根据各种病损的临床特点不难找出病因。

【制定治疗原则的思维程序】
对颈肩痛、背痛和腰痛，从诊断到治疗均有其共性。

加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓颈椎病的发生和发展。

据调查，肩关节肌肉发达，力量大的人群中，肩周炎发作的几率下降了80%，所以，肩关节周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于肩周炎的治疗恢复有着重要的意义。

建议肩周炎患者使用一些国内常用的医疗器械“镇痛安眠垫”“乐哈哈磁疗护肩,”这些都采用的是国家863计划的高新成果—钕铁硼永磁体，衬垫为纳米远红外线布。

而钕铁硼生物高科技磁场，磁场频率与人体本身的磁场能产生协调一致，不但不会引起人体本身磁场的紊乱，更重要的是可以促进人体生物电磁能增强，推动人体经气运行，从而达到通经活络有效止痛的作用。

在生物磁场的作用下，改善局部血液循环，同时使毛细血管通透性降低，加速炎症渗出物吸收和消散，产生缓解疼痛，增加肩关节周围韧带，肌肉组织肌肉血氧交换的饱和度，从而加强肩关节周围，韧带，肌肉保护肩关节的效应。

参考文献
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[3]史可任.漫谈颈肩痛[J];颈腰痛杂志;1989年03期.。