产科失血性休克急救规范 ppt课件

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(五)血容量是否补足的临床表现
表 现 口渴 颈静脉充盈 收缩压/舒张压药 >12KPa/5.33KPa 脉压 毛细血管充盈时间 尿量 皮肤 中心静脉压(CVP) <10cmH2O 脉 眼底 A ：V 电解质 意识 血容量不足 + 不良 下降 下降，<2.67KPa 延长 <30ml/h 冷、湿、紫绀 下降 快、弱 1： 3 或 1： 4 Na↓K↑ PLT↓ ALT/AST↑ 淡漠或昏迷
实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全 套生化、凝血功能； 尿量、尿常规。
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３、针对病因止血 (Arrest hemorrage,A)
在补充血容量同时应尽快止血。
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４、人员组织(Consult,C)
值班１￣３线到位，
胎盘娩出后２小时正常阴道出血２００毫升， 如继续出血积极转诊。
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[特注]
1、 临床实践已证明，应用电解质溶液治疗 休克其疗效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提 高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增 加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循 环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复， 疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。
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(3)全血
可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。
当Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24%时应当输血。 当 HCT达到 30%时 复苏效果为好 (死亡率最低)， >33%时 死亡率反而增高。
补充全血500ml ，可增加HCT 3~4vol%； 补红细胞250ml ，增加HCT3~4vol%； 补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质， 补血小板50ml/V，增加血小板 5000~8000/ul 。 ppt课件
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补充血液制品其它指征
• 当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶
原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考 虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜 冰冻血浆， • 当血小板低于50×109/L时应考虑输小板， • 补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于 0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。
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失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液 < 20% 可用晶体液,也有学者认为未休克时可用右旋糖酐 20~40% 3 1 1.0 41~80% 3 1 1.5 > 80% 3 1 ≥2
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如一产妇50Kg，出血2000ml，总血 容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输 入液体总量需4000~6000ml， 其中晶体液为2500~3000ml ， 胶体液1000ml,， 血液1200~2000ml。
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二、失血性休克的病因
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最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴 道、宫颈裂伤及胎盘滞留。 其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎 盘植入及凝血功能障碍。 其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏 力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊 膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大 胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩 乏力史等。
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晶体液种类： 生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆， 但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆， 除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输 入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液——1000ml 林格氏液加 入5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏 液的目的，又减少乳酸堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40~50ml) 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量 正常的假象，以及进一步降低血容量。
Ⅱ级失血以上时，启动危重
抢救小组
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Байду номын сангаас
５、治疗并发症
(Treat complicaton)
抗生素、
胃肠道应激 转诊
纠正贫血、
血管活性药物 预防多脏器功能防碍
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(四)抗休克——补充血容量
成功的关键：
多观察、早发现、早行动， 恢复血管内容量是关键
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1、失血量估计 正常总血容量=体重 × 7~8%； ① 估计出血量 × 2或3为出血量， 因有组织间液的丢失问题。 ② 休克指数。 ③ 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢失需准确测量。
④ 休克程度： 轻度<20%（<750ml）， 中度20~40%（1000~1500ml）， 重度>40%（>1500ml）。
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2、液体种类的选择
(1)首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组 织间液，1~2h 后仅有1/3~1/4 留在血管床，这样可 补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足 够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘 度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失 量的2~3倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。 (可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到 有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。)
(2)给氧，保持血氧饱和度;
鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度
(3)开通畅通的静脉通路至少2条，
常用套管针，颈内静脉穿刺； (4)配血; (5)保暖。 (6)导尿
有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。
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２、评估(Evauation,E)
一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、 脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。
精神紧张或短暂的兴奋现象 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 脉压差小 面色苍白，反应迟钝，表情淡漠。 唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮肤 湿冷 面色灰暗，口唇指端青紫，浅表静脉 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭， 出血，濒死
80~60
明显增快 >150 可突然转 慢为心脏 停搏的危 重信号
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(2)胶体液
仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达 不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞， 微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体 液则利少弊多。 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐， 但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ， 白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染 可能。 一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L 胶 体液。 一般快速输入平衡液2000~3000ml 后，如 血压回升保持稳定，表示失血量不过多。
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常用的监护指标有以下几项： (一)神志和表情 休克早期： 常表现烦躁、焦虑不安； 休克加重： 出现淡漠、迟钝和嗜睡； 进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。
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(二)皮肤颜色、温度和湿度
休克早期：皮肤苍白和湿冷； 休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹， 若皮肤变温、潮红、出汗停止， 提示微循环已改善， 即使血压尚未恢复， 仍能说明休克已有好转。
产科失血性休科的急救
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一、休克的定义
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(一)休克的定义——休克是机体由于各种
严重致病因素（如低血容量、感染、 过敏、心源性等） 所引起的神经体液因子失调 与 急性微循环障碍， 直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征
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(二) 失血性休克的定义—— 由于失血过多， 使有效循环量减少， 组织灌注少，缺血缺氧 导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。
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2、密切观察神志状态和肢体温度变化。
当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。 精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。 肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓 (指压皮肤 后形成一苍白压痕，松指后1~2秒钟内压痕仍 不消失) 常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。
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3、血压是反映休克程度的简单而实用的 指标，但不应被理解为唯一的指标， 早期休克血压可正常或稍高， 但此时因血管收缩， 组织的灌注量已明显减少， 脉压差的缩小和心率的增快常有重要的 意义，应继续观察血压与脉率的变化。 血压波动往往是血压下降的先兆。
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(五)血压与脉压 血压的降低 与 休克的严重程度是正相关的。 脉压正常值为4~5.3kPa (30~40mmHg)，
低于此值提示组织灌流量减少。
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(六)尿量
尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因 而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。
每小时尿量<25ml ,提示肾血流量不足, 多于30ml/h ,提示已改善， 少尿和无尿表示肾功能衰竭。
失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)
失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)
3、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。 4、补液速度 先快速输晶体液， 1000ml 在15~20分钟内输入， 在第一小时内至少输入2000ml ， 至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。 限制性液体复苏问题
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然后可输入胶体液500~1000ml ， 如需输血则输全血，补充血容量。 (同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中 加入20~30U催产素，以250~500ml/h速度持续静 脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达 2L/h。)
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5、输液体总量 可达丢失量的2~3 倍。 6、各类液体的比例
休克前期
脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml)
接近正常 下 降 正常 正常 或 减少 <25/h 或 无 无尿 无尿
其 它 症 状
500~750 轻度变化 (10%~15%) 轻度休克 1000~1250 100~120 (20%~25%) 中度休克 1500~1700 (30%~35%) 重度休克 1750~2000 (35%~40%) 休克后期 2000~2250 (40%~50%) 120~150
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4、尿量 是反映内脏血液灌注是否良好 的指标。 出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。 5、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞 压积等 对休克的诊断和病情的估计很 有帮助。
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四、失血性休克的监护指标
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及时和准确的了解病情变化是抢 救休克成败的关键。 因此，在治疗的同时，观察和记 录有关指标，做好临床监护是十分必 要的。 建立特别护理记录。
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(三)呼吸 休克时常有呼吸加快，
甚至呼吸困难。 休克晚期可出现
表浅而不规则的呼吸。
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(四)脉搏 休克时脉搏细弱而快， 往往出现在血压下降之前。 若脉搏清楚可扪及。 即使血压较低， 但仍提示血液灌注较好。 除脉搏次数外， 还应注意其紧张度及规律性。
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如脉搏>100次/分，说明病情危险， 随着脉率加快，血压常常下降。 两者之间的比为：休克指数 休克指数=脉率/收缩压 休克指数越高，表示失血越多,病情越重。 休克指数见下表：
60~40 40~0
休克前期：失血Ⅰ级 中度休克：失血Ⅲ级
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轻度休克：失血Ⅱ级 重度休克：失血Ⅳ级
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(二)诊断要点
典型的失血性休克诊断并不难，重要的 是早期诊断。以下各点有利早期诊断。
1、仔细询问病史，准确估计出血量，并 了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、 饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素 时，对休克发生要有足够的警惕性。
其他指标有：红细胞压积、中心静脉压 和 血气分析等。
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五、失血性休克的处理
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(一)处理原则
操作 迅速果断 关键： 补充容量 抗休克 找出原因 速止血 ／ ＼ 决定←─→评价
同时： 预防感染 抗菌素
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(二)救治流程 １、复苏(Resuscition,R)
(1)平卧、抬高下肢30度;
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休克指数 脉率/收缩压(mmHg) 休克指数
70/140(正常) 100/100 120/80 140/70 (18.67kPa) (13.33kPa) (10.66kPa) (9.33kPa) 0.5 1.0 1.5 2.0
出血量(ml)
0 1000~1500(20%~30%) 1500~2500(30%~50%) 2500~3500(50%~70%)
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三、临床表现与诊断
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（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不 同的临床表现。 正常非孕妇血容量约为3900ml，而足 月孕妇血容量增加到5000ml 以上， 如发生休克，失血量常已达到或超过 1000ml。
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休克的临床表现见下表
休克程度与临床表现
休克程度 失血量(ml)