2015中国糖尿病防治指南及临床实践

2003
2007
2010
2013
第一版
第二版
第三版
第四版
北京世纪坛医院·中医科
2003年初次编 写
•以“九五纲要” 为依据 •坚持预防为主 的方针 •重点关注糖尿 病高危人群的 筛查，及早发 现和监护
2007年版 •对糖尿病及其 并发症的三级预 防提出明确目标 和措施 •重视管理，血 糖控制目标更为 严格 •强调早期达标 的重要性
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中国糖尿病流行病学形势更严峻
患病率(%)
*
调查年份 (诊断标准) 1980 (兰州标准) 1986 (WHO 1985) 1994 (WHO 1985) 2002 (WHO 1999) 2007-2008 (WHO 1999) 2010 (ADA 2010)
调查人数
年龄(岁) 筛查方法 * 城市患病率
30万
全人群 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群
10万
25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群
21万
25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群
10万
≥18 FPG筛选高危 人群
4.6万
≥20 OGTT一步 法
9.8658万
≥18 HbA1c,FPG,2hP PG
2010年版中国2型糖尿病防治指南 Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.
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控制达标率低
血糖控制达标率不足45% 血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%
北京世纪坛医院·中医科 Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-2
糖尿病患者会有一种或多种并发症
卒中
大大增加患者致 残致死危险 北京世纪坛医院·中医科
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背景
非传染性疾病（noncommunicablediseases，NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、 心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一，根据国际糖尿病联 盟（IDF）统计，2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿，其中 80% 在发 展中国家，估计到 2030 年全球将有近 5.5 亿糖尿病患者。 自 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国 2 型糖尿病防治指南》，此后又于 2007 年和 2010 年予以更新。 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临 床工作规范化的学术文件和依据。
检测指标
血糖*(mmol/L) 空腹 非空腹 HbA1c(%) 血压(mmHg)
目标值
4.4-7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜140/80
TC(mmol/L)
HDL-C (mmol/L) 男 性 女 性 TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2)
<2
2-5
5-10
10-15
≥15
年
Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62 北京世纪坛医院·中医科
糖尿病的诊断
诊断标准
1 ）糖尿病症状（高血糖所导致的多 饮、多食、多尿、体重下降）加随机 血糖 ≥11.1
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*
2014年7月在《中华糖尿病杂志》上
正式发布《中国2型糖尿病防治指南 （2013年版）》
1、中国 2 型糖尿病及其并发症的流 行病学 2、糖尿病的诊断与分型 3、糖尿病防治中的三级预防 4、糖尿病的教育和管理 5、2 型糖尿病综合控制目标和高血 糖的治疗路径 6、2 型糖尿病的医学营养治疗 7、2 型糖尿病的运动治疗 8、戒烟 9、高血糖的药物治疗 10、低血糖 11、2 型糖尿病的减重手术治疗 12、糖尿病的急性并发症 13、糖尿病的慢性并发症 14、2 型糖尿病患者的心脑血管疾病 防治 15、代谢综合征 16、糖尿病的特殊情况
或
2）空腹血糖（FPG） ≥7.0
或
3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖 ≥11.1
仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 – HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 北京世纪坛医院·中医科 – HbA1C 测定的标准化程度不够
WHO诊断糖尿病血糖指标图示
空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.1
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糖尿病的一级预防
预防2 型糖尿病的发生
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中 国 糖 尿 病 风 险 评 分 表
总分≥25分者应进行OGTT检查
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既往大量循证证据证实， 生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险
生 活 方 式 干 预
大庆研究1
1997 2001
中国糖尿病防治指南 及临床实践
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中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
2013年11月20-23日，中华医学会糖
尿病学分会第十七次全国学术会议（ CDS2013) 在福州召开。本次会议主 题是“更关注临床，更关注应用”， 最大亮点之一无疑是《2013年版中国 2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 》的发布。
2010年版 •依据循证医学 进展和中国人群 资料 •修改血糖控制 目标 •强调综合治疗 和心血管病变的 防治 •制定新的诊治 流程图 •反映治疗新进 展
2013年版 更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床 指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的 概括性总结
宣传 教育
饮食 治疗
体育 锻炼 药物 治疗
自我 监测
强调早期、长期、综合、个体化的原则
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糖尿病饮食治疗
控制每日的总热量
定时、定量、定餐
计算饮食物的热量
掌握好血糖、饮食和运动的关系
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糖尿病饮食误区之痛
“糖尿病人水果、甜食绝对不能吃”；
“糖尿病人应少吃主食，多吃肉食和豆制品”； “进食量越少对糖尿病控制越有利”； “糖尿病人花生、瓜子可以随便吃”； “糖尿病人应吃容易消化的食物”；
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中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学
我国糖尿病的流行特点： 以 2 型糖尿病为主，2 型糖尿 病占 90.0% 以上，1 型糖尿病 约占 5.0%，其他类型糖尿病仅 占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患 病率接近 5.0%。 经济发达程度与糖尿病患病率 有关 未诊断的糖尿病比例高于发达 国家：新诊断的糖尿病患者占 总数的 60%，远高于发达国家 （美国约 48%）。 男性、低教育水平是糖尿病的 易患因素 餐后高血糖比例高，在新诊断 的糖尿病患者中，单纯餐后血 糖升高者占近 50%。 糖尿病合并心脑血管疾病常见 。 我国糖尿病流行的可能原因： 城市化：城市化进程明显加快 。 老龄化：60 岁以上的老年人糖 尿病患病率在 20% 以上，比 20~30 岁人群患病率高 10 倍 。年龄每增加 10 岁糖尿病的 患病率提高 68%。 生活方式改变：每天的体力活 动明显减少，但热量的摄人并 没有减少，脂肪摄人在总的能 量摄人中所占比例明显增加。 生活节奏的加快也使得人们长 期处于应激环境 肥胖和超重的比例增加：生活 方式的改变伴随超重和肥胖的 比例明显增加。 易感性：当肥胖程度相同时， 亚裔人糖尿病风险增加。
糖尿病
IFG
NGT IGT
IGT
7.8
11.1
(mmol/L)
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糖尿病防治中的三级预防
一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生 ； 二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病 患者中预防糖尿病并发症的发生； 三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并 发症的进展、降低致残率和病死率，并改 善患者的生存质量。
＜4.5
＞1.0 ＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周) ＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
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糖尿病治疗总策略
“降糖食品能够降低血糖”；
“糖尿病口渴，喝水越多就越渴”；
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饮食治疗“中和常”
中
和
常
把握适当的限度，反 对过犹不及，饮食要 遵守“尽量少吃，不 饥饿为度”的原则。 “少吃” 一是从 “量”上来讲，不要 饮食过量；二是从 “质”上来讲，尽可 能吃低热量食物。
饮食要与四季变化、 患者的体质和习惯相 和谐。根据患者体质 的“寒”、“热”、 “虚”、“实”的不 同而选择不同类型的 食物。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2011
吡格列酮 -ACT NOW研 究10
2012
甘精胰 岛素ORIGIN 研究11
药 物 干 预
干预治疗3 年使糖尿病 发生率降低 31%
伏格列波糖 VICTORY2009
阿卡波糖STOPNIDDM研究
糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降 低糖尿病的发生风险 暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病
糖尿病的二级预防
在没有明显糖尿病血管并发症但具有 心血管疾病危险因素的2 型糖尿病患者中 ，采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心 血管疾病和糖尿病微血管病变的发生
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2型糖尿病综合控制目标
首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由3.97.2mmol/L 改为4.47.0mmol/L，以避免增加低血 糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制 到<130mmHg 时，没有看到显 著减少糖尿病大血管并发症和 死亡风险，故将收缩压的控制 目标修订为140mmHg 二级预防中LDL-C 目标定为＜ 1.8mmol/L，与国际多数指南 一致
日常生活有规律， 要定时定量饮食，
并且定时定量运
动。
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降糖治疗路径
如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗
中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生 率增高 ——心血管并发症尤为显著
•
中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄 63.3岁，观察并发症随病程的变化情况
80
70
60
患病率(%)
50 40
脑血管疾病 肾病 眼病 神经病变 心血管疾病 全部并发症
30
20 10 0
美国糖尿病 预防计划研 究(DPP)3
芬兰糖尿病 预防研究 Toranomon 6 (DPS) 研究7
印度糖尿病 预防计划 (IDPP)5
大庆研究 20年随访8
2008
罗格列酮DREAM研 究9
2002
二甲双胍-美 国糖尿病预 防计划研究 (DPP)3 曲格列酮TRIPOD研究
5
2003
2005
2006
1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et ncet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindströ m J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. 北京世纪坛医院 ·中医科 Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et ncet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.