关节脱位手术知情同意书

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关节脱位手术知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号住院号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：

手术潜在风险和对策：

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到

严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗

死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭, 应激性溃疡等严重并发症，甚至死亡。

3)术中可能损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能

失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；

血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)术中可能根据情况改变手术方案。

5)术中脱位复位、固定困难，手术时间长的可能，术中牵引复位导致继发性

骨折、脱位可能，脂肪栓塞可能，严重可致死亡。

6)不排除肿瘤或病理性脱位可能，需进一步治疗可能。

7)开放性脱位可能由于异物深而散在，或在X线下不显影，探查困难，不易

发现，致异物残留，伤口可能长期红肿、溢血、溢脓，需及时再次或多次手术、换药处理，包括异物取出术等治疗。

8)创伤部位软组织损伤较重，术后可能发生缺血、坏死，切口可能出血、血

肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成，需再次清创、灌洗等可能。

9)各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣修复或延迟关闭等。

10)术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤

局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

11)术后可能并发创伤性关节炎、关节僵直、缺血性肌挛缩、异位骨化症或缺

血性骨坏死。脱位复位不满意，畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引

治疗，双上肢或双下肢不等长。

12)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱

损伤等出现。

13)术后内固定物松动，断裂，排异反应，脱位复发，需再次或多次手术。

14)术后肢体功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、及时恰当的康复锻炼

等综合措施。

15)不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

16)外固定支架螺钉钉道、克氏针针道可能继发感染，甚至固定骨之骨髓炎，

钉道、针道部位可能出现疼痛、渗血，甚至周围软组织继发坏死。

17)术后可能因意外暴力导致创伤部位再脱位。

18)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞

性脉管炎、泌尿系感染/结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。

19)某些内固定物、药物费用昂贵，需要自费或部分自费等。

20)其他难以预料的情况或预计到但无法避免的意外情况出现，加重病情。

21)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案

不当。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等

疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素：

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：

授权人或监护人签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：

我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。

医师签名签名日期年月日