院感核心制度之欧阳体创编

医院感染管理制度
一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4)
1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4)
2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5)
3、护士长在医院感染管理中的职责 (5)
4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6)
5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6)
6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6)
二、医院感染培训制度 (7)
三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8)
四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10)
五、抗菌药物合理应用管理制度 (12)
六、消毒隔离制度 (13)
七、无菌技术操作规范 (14)
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制
度 (15)
九、消毒药械管理制度 (16)
十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17)
十一、手卫生管理制度 (18)
十二、医疗废物管理制度 (19)
十三、医务人员职业卫生防护制度 (20)
十四、生物安全管理制度 (21)
十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23)
（一）重点部门医院感染管理制度 (23)
01、普通病房医院感染管理制度 (23)
02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24)
（二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25)
01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25)
02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25)
03、手术部位感染预防与控制制度 (26)
04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28)
05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29)
十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30)
十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)
医院感染预防与控制标准操作规程
一、医务人员手卫生操作规程 (33)
二、导管相关血流感染预防与控制操作规程 (36)
三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程 (37)
四、外科手术部位感染预防与控制操作规程 (39)
五、医院内肺炎预防与控制操作规程 (40)
六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程 (41)
七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程 (42)
八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程 (44)
九、医院感染监测与报告操作规程 (46)
十、病区环境清洁消毒操作规
程 (47)
十一、医疗废物管理操作规
程 (49)
十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程 (52)
医院感染管理组织建设及其责任制
一、建立健全医院感染管理组织和责任制
1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医
院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

一级网络组织：医院感染管理委员会
二级网络组织：医院感染管理办公室
三级网络组织：临床科室监控小组
2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。

分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。

二、医院感染管理组织组成及其责任
9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。

科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。

认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。

出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。

附：医院感染监控网络组织及人员职责
1、临床科室医院感染管理小组职责
由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：
①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。

②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效
措施，降低本科室医院感染发病率。

③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。

于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。

④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。

护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。

⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

2、临床科主任在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。

②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。

3、护士长在医院感染管理中的职责
①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。

②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。

⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。

做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。

4、监控医师在医院感染管理中的职责
①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。

②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。

③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。

做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。

④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。

发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。

⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。

⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。

积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。

5、监控护士在医院感染管理中的职责
①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。

②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。

③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。

协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。

④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。

积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。

⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。

做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

6、医务人员在医院感染管理中的职责
①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规
程等各项规章制度。

②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。

发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。

⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

医院感染培训制度
一、目的与形式
为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。

对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。

采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。

二、医院感染知识培训的对象与要求
1、医院感染管理人员
认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染
学术交流会议，提升医院感染管理能力。

每年接受培训时间不少于9学时。

2、医院感染专职人员
①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。

②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。

学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。

③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。

④、阅读国内外文献、参加学术会议。

掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。

⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

3、医护人员
①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。

由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职人员讲课）。

②、每季度编发《医院感染通讯》，介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。

③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。

④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册。

⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。

逐步
将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。

4、工勤人员
学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。

医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；临床服务中心进行日常工作指导与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。

5、新上岗的医生护士及其他人员
对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。

三、评价
通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。

医院感染病例监测、报告与控制制度
一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％。

楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。

出院
时将调查表填写完整，随病历归档。

三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实施全程医院感染监控。

当住院患者发生医院感染时，需及时留取标本送检病原学药敏试验。

床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。

医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。

四、院感办通过信息系统实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医院感染病例。

五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。

六、每年开展医院感染现患率一次，与安徽省医院感染质控中心同时进行调查工作，调查实查率≥96％，做好现患率调查总结与上报工作。

七、每年开展目标性监测不少于2项。

每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，保存相关资料。

九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。

医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度”）。

医院感染暴发及医院感染突发事件
的监测上报与控制制度
一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，落实相应职责。

二、科室监测与上报
1、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报告”字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。

2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，采取初步控制措施。

必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。

三、医院报告程序
1、医院经调查证实发生以下两种情形时①、5例以上疑似医院感染暴发；②、3例以上医院感染暴发，应于12小时内上报淮北市卫计委，并同时报告淮北市疾病预防控制中心。

市级卫生行政部门接到报告经调查证实后，应当于24小时内上报至安徽省卫计委。

省卫计委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报国家卫计委：①、5例以上医院感染暴发；②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医院经调查证实发生以下三种情形：①、10例以上的医院感染暴发；②、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在2小时内上报市卫计委，并同时报告市疾病预防控制中心。

经市级专家调查确认后，2小时内上报省卫计委。

省卫计委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫计委。

四、控制措施
1、证实暴发或突发：院感办应立即开展流行病学调查，分
析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。

若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平，则证实有暴发或突发事件。

2、查找感染源：院感办和医学检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查，包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构，以确定感染源。

3、制定和组织落实有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施。

临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位，以切断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大。

随着调查的深入而不断获得新发现，及时调整控制措施，包括调整病人救治方案，正确消毒措施，隔离病人或保护易感人群，甚至暂停接收新病人等。

4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。

5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作，指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。

根据实际需要组织有关专家提供技术支持，积极妥善救治患者，降低医院感染对患者的危害。

6、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。

五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。

抗菌药物合理应用管理制度
一、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件精神和要求。

二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立多学科专家组成的抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。

三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。

四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物处方权限。

五、重视病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。

医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不断提高微生物标本尤其无菌部位标本的送检率和标本合格率，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。

促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。

定期向临床科室公布医院微生物监测数据及耐药警示信息。

六、注重综合措施，预防医院感染。

医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。

七、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。

八、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。

九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适症明确。

护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应，必要时向床位医生报告。

十、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用情况开展的调查，评估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

消毒隔离制度
一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。

二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。

三、严格遵守消毒灭菌原则。

凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。

四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。

耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低温灭菌方法。

化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

消毒剂标识清晰，有效期内使用。

使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。

五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清。