非瓣膜病心房颤动伴冠心病患者抗栓治疗研究进展

非瓣膜病心房颤动伴冠心病患者抗栓治疗研究进展
谢秀峰;李田昌
【摘要】临床上最常见需要抗栓治疗包括抗凝和抗血小板的疾病是心房颤动合并冠状动脉内支架植入和/或急性冠脉综合征,但是如果按照房颤和冠状动脉内支架植入或急性冠脉综合征要求进行常规剂量抗栓药物会增加出血发生率,但减少任何一种抗凝或抗血小板药物又可能增加卒中或栓塞事件的发生,这类患者的最佳治疗方案仍未达成共识.现对目前国际、国内针对此类患者的抗栓治疗的最新指南及实验研究等进行综述.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2017(049)009
【总页数】4页(P1053-1056)
【关键词】非瓣膜病心房颤动;经皮冠状动脉介入治疗;急性冠脉综合征;抗栓治疗【作者】谢秀峰;李田昌
【作者单位】内蒙古医科大学附属医院,内蒙古呼和浩特010050;中国人民解放军海军总医院,北京 100048
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
临床上许多心脏病患者需要抗栓治疗包括抗凝和抗血小板。

最常见的情况是非瓣膜病心房颤动(简称房颤，atrial fibrillation，AF)合并经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和/或急性冠脉综合征(Acute
coronary syndrome,ACS)。

随着医疗环境的改善及就医条件的便利化，非瓣膜性心房颤动的诊断及治疗取得了很大的进步。

非瓣膜性心房颤动的病因可分为：电生理异常与心脏扩大及心肌纤维化两类，而后者常与高血压、心力衰竭、年龄增加及糖尿病密切相关。

房颤和冠状动脉病变常共同存在，且冠状动脉病变促进房颤的发生，约0～10%的房颤患者需PCI治疗[1]。

目前，房颤合并PCI或ACS患者抗凝和抗血小板的最佳结合方案仍不详。

房颤患者需长期的抗凝治疗，同时ACS或PCI的患者则需不同时间的双联抗血小板药物治疗，但是比较清楚的一点是按照房颤和PCI或ACS要求进行常规剂量抗栓药物会增加出血发生率，但减少任何一种抗凝或抗血小板药物又可能增加卒中或栓塞事件的发生。

最近很多研究探讨这个话题，包括前瞻性随机实验，而在维生素K拮抗剂(华法林)和氯吡格雷联合基础上加阿司匹林的证据被削弱。

对于这类患者，需寻找一种平衡血栓栓塞事件(支架内血
栓形成和血栓栓塞性卒中)及出血事件的办法[2]。

现对此类患者的最新治疗策略进行综述。

冠状动脉病变患者行PCI后，需口服抗血小板药物以预防支架内血栓形成及支架
再狭窄。

PCI术后支架内血栓形成(stent thrombosis ，ST)的并发症非常罕见但
异常严重。

第一代支架金属裸支架(bare metal stent ，BMS)ST的发生率高达为20%[3]，而药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)使用后2年内ST的发生率
显著下降，约为1.0～2.5%,但是一旦ST发生后致死率甚至可高达45%[4～6]。

支架内血栓形成的最根本原因是动脉粥样硬化和血管内皮功能不全，预防措施有积极做好冠心病的二级预防、支架应充分扩张、避免支架处放置支架、对于支架的选择认为DES可使安放支架后再狭窄的血栓形成发生率降低,但DES可加重局部的
炎症反应而延迟血管内皮化，另外PCI术后积极充分的的抗血小板治疗尤为重要。

指南推荐双联抗血小板药物(Dual antiplatelet drugs，DAPT)包括阿司匹林及
P2Y12受体拮抗剂是预防支架植入术后血栓形成最有效的药物。

采用此方案后支
架植入术后1月内支架内血栓形成率降低至1%，而1年内降低1%～2%[7]。

现
有指南推荐：BMS后服用DAPT应持续1个月，而DES后DAPT持续6～12月[8]。

而新近资料表明：对于新型支架，延长DAPT服药时间也许并不会像以前的
支架那么获益[9～11]。

尽管这些资料并未纳入指南，但是仍提示需服用较短时间
的DAPT。

而需注意的是ASC 不管是否行冠脉血运重建现有指南推荐DAPT服用时间为1年[12]。

合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施。

无论患者是非瓣膜病房颤还是瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药，缺点是个体差异较大，随时间波动性大，需频繁检测INR，而且医生对华法林出血担心
较大，影响其在临床实践的广泛应用。

最近研究表明，新型口服抗凝药(New oral anticoagulants，NOAC)弥补了华法林的不足，在非瓣膜病房颤的治疗至少等同
于华法林或有更好的风险获益比[13，14]。

John Camm教授认为需要注意的是尽管NOACs较华法林降低颅内出血及出血性卒中的相对危险度大约为50%，但是
值得注意的是，其绝对危险度降低很小。

同时有些专家也质疑，和华法林相比NOACs有如下缺点：相应的成本效益不足，没有预想的那么容易运用，花费相对华法林较高，在肾功能不全的患者需慎用或禁用，且没有特异拮抗剂[15]。

房颤患者预防栓塞风险依据现有的风险因素评估如CHADS2和 CHA2DS2-VASc 评分。

评分值高预示卒中和系统性血栓栓塞的风险每年增加15%[16]。

指南推荐对于非
瓣膜病心房颤动患者若CHA2DS2-VASc(充血性心力衰竭,高血压,年龄≥75岁, 糖
尿病,之前有卒中、TIA或血栓栓塞事件，血管病变,年龄65～74岁, 性别) 评分≥1需长期抗凝治疗(Ⅰ级)。

而当这些患者进行PCI，有口服阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂的指征。

2014年之前指南推荐3联(维生素K拮抗剂、阿司匹林及氯吡格雷)。

抗栓最主要的并发症是出血事件，不仅严重出血(包括继发的贫血或失血性休克)可能会导致死亡，而且不同程度出血在炎症介质等作用下导致的缺血事件也可能导致
死亡发生。

另外值得一提的是，有报道显示服用氯吡格雷导致的出血停药后会诱发支架内血栓形成，也可导致严重的缺血事件发生[17]。

因此，在维持有效抗凝作用的情况下任何程度的出血都应尽量避免。

对于房颤合并ACS或PCI者给与与DAPT联合维生素K拮抗剂(华法林)的三联抗栓治疗未达成共识。

Vardi M等通过网络调查美国心血管病专家，约27.6%对此做出应答，专家对于50.6%的患者更多是选择裸支架而非DES，其中只有8.8%医生在双重抗血小板药物外选择了口服新型抗凝药。

针对三联抗栓治疗的持续时间，79.4%的医生推荐非ACS者BMS后三联治疗1月后停掉双重抗血小板药物，57.4%的医生推荐ACS者BMS三联治疗1月后停掉双重抗血小板药物。

73.5%的医生推荐推荐非ACS者DMS后三联治疗6～12月后停掉双重抗血小板药物，76.5%的医生推荐ACS者DMS三联治疗6～12月后停掉双重抗血小板药物。

当被问及DAPT的取舍时， 50%的专家选择停掉阿司匹林[18]。

也有研究表明高卒中风险的房颤患者口服三联可能降低出血风险，而并不增加栓塞并发症[19]。

2015 ESC大会上副主席 Dan Atar 教授指出，房颤接受支架治疗的具体抗凝策略仍需探讨，在现有的临床实验中，心肌再血管化后持续一定时间的三联抗栓治疗是基础，尤其是房颤合并ACS的患者，最初抗栓治疗在保护心肌的再血管化后尤其重要。

在DAPT治疗基础上，若考虑到卒中风险，进行CHADS2-VASc评分后再看是否加服OAC非常重要。

对于每个病人，根据冠脉结构、支架特性、再梗死、死亡及卒中风险进行个体化抗栓治疗。

Peter T指出已有研究表明，三联抗栓治疗增加出血风险，同时出血事件导致的死亡风险增高，与DAPT相比，并没有降低MACCs。

DT/DAPT与三联抗栓相比，在MACCs方面无差异。

(1)抗栓策略的选择更应考虑缺血风险而非出血风险[20]。

(2)口服抗凝药的患者，行PCI治疗后，口服抗凝药与氯吡格雷联合较三联显著降低出血事件[21，22]。

(3)老年(≥65岁)房颤患者行PCI治疗出院后约1/4被给与三联抗栓治疗，三联抗栓较DAPT明显
增加出血，但死亡、再次心梗及卒中两者无明显改变[23～25]。

但是近期Maier B 等研究表明：房颤合并ACS患者行PCI治疗出院三联治疗达49.9%[26]。

(1)房颤伴有心梗或PCI治疗的患者，多重抗栓治疗选择OAC+氯吡格雷等价于或优于三联[27]。

(2)房颤伴心肌梗死或PCI口服三联出血风险明显升高，三联抗栓相关持续升高的风险表明无治疗的安全窗，需很好的评估出血风险再使用三联抗栓[28]。

(3)房颤伴ACS行或不行PCI:至少现在还不能丢掉阿司匹林[29]。

(1)PIONEER AF-PCI 研究，现有正在进行的非瓣膜病房颤行PCI后VKA和NOAC的随机对照研究，分组观察：利伐沙班+氯吡格雷，利伐沙班+DAPT，传统三联抗凝(VKA+DAPT)3组之间栓塞及出血事件的比较[30]。

(2)ISAR-TRIPLE 研究，随机、开放的对照研究，对需要长期抗凝治疗的PCI患者行DES后，分别给与6周和6个月三联治疗，观察是否改善临床预后[31]。

现有实验研究可能为这些患者的优化治疗策略提供理论依据。

房颤伴PCI或ACS患者多重抗栓治疗者需联合质子泵抑制剂预防消化道出血；当房颤患者需要需植入支架时BMS作为优先选择，尤其是患者出血风险高或准备要进行手术者；抗栓治疗的选择应个体化，三联仅适用于中-高栓塞风险的房颤并PCI者，且根据植入类型尽量缩短三联的时间。

推荐建议抗栓前CHADS2-VASc 评分评估卒中风险，且充分评估患者的出血风险，并需和患者充分沟通；行三联抗栓治疗，持续时间为BMS者1月，DES者3～6月，若为ACS者，三联都需持续6月不管植入支架类型，此后出血高危者可考虑口服抗凝药单药治疗(INR 2～2.5)；三联中目前暂不推荐NOACs，若决定口服NOACs，低剂量的利伐沙班为优先选择。

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