突发卫生事件防控行程报备表

突发卫生事件防控行程报备表
一、报备人信息
报备人姓名：
联系
报备日期：
二、出行人员信息
出行人员姓名：
联系
所属单位/机构：
三、出行信息
出发日期：
返回日期：
出发地点：
目的地：
出行方式：
四、健康状况自查
1. 是否有发热、咳嗽、呼吸困难等症状？
2. 是否近期接触过有发热、咳嗽、呼吸困难等症状的人士？
3. 是否曾到访过疫情高风险地区？
五、预防措施
1. 是否佩戴口罩？
2. 是否常洗手或使用手消毒液？
3. 是否做好防护措施，如避免过度接触公共物品等？
六、紧急联系人信息
紧急联系人姓名：
联系
七、其他注意事项
八、免责声明
本报备表由报备人独立填写，所有所填内容的真实性和准确性
由报备人负责。

报备人需遵守所在地相关行程报备要求，并承诺在
出行期间严格遵守相关防疫措施和规定。

如有信息变动或有疑似感
染症状，请及时联系所在单位/机构，并主动进行医学检查和隔离。

健康自查和预防措施需由报备人自行负责，如因信息不准确或未按要求执行防控措施导致感染或传播疾病，报备人将承担相应责任。

九、签字
报备人签字：
日期：。