下肢动脉硬化性闭塞症

PAOD-IC鉴别诊断
缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别
缺血性跛行 病状特点 症状部位 运动诱发症状 跛行步行范围 站立出现症状 症状缓解 肌肉疲劳，紧缩感 臀、髋、股、小腿及足部 是 每次发病步行范围相同 否 停止行走 神经源性跛行 刺痛感、无力、肢体不灵活 相同 是或不是 变化不定 是 常需要坐下或改变体位

PAOD-非典型症状
部分PAOD患者无下肢局部缺血或跛行症状，称
非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受
损的表现。
站立平衡能力减弱；
由坐姿起立的时间延长；
步行速度减缓，步行距离缩短。
PAOD-间歇性跛行（ intermittent claudication, IC)

步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及 一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓 肠肌、小腿肌群疼痛最常见。 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型 的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次疼痛出现前 行走的距离亦大致相当。
（ 2）其它体征：下肢皮肤苍白、毛细血管灌注减弱。
PAOD- CLI鉴别诊断

缺血
动脉粥样硬化 粥样硬化栓子 原位血栓形成和急性动脉阻塞

溃疡
神经源性疾病 静脉功能不全 外伤

血管炎
血栓闭塞性血管炎 硬皮病 系统性红斑狼疮


疼痛
神经源性疾病
关节炎
痛风 风湿性关节炎 筋膜炎

血管痉挛
雷诺现象 肢端发绀
PAOD-体征
1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫 血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾 甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减 少造成肌肉萎缩。
2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白 提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1 s，表浅静脉充 盈的时间＞15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。


病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。临床上常以 跛行距离200m做为间歇性跛行期的分界。
PAOD-IC症状与病变部位



小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞 大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞 髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞 臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主 动脉和髂动脉闭塞性病变 臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和 流出道病变 男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下 段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞
缺血性静息痛 轻度组织丧失 溃疡或坏疽
PAOD临床分期- Fontaine法
Ⅰ期：无症状。 Ⅱ期：（局部缺血期）：又分为IIa期（绝对跛行距离＞ 200m）轻微跛行； IIb期（绝对跛行距离＜ 200m）中重度跛行。肢体末梢畏寒、发凉、 麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或 消失，脚趾、足背皮色正常或稍白，皮温低，Buerger试验阳性。 Ⅲ期：（营养障碍期）：出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行距离缩短， 疼痛加重。下肢皮肤干燥、邹缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢，粗糙、 变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。
PAOD可疑患者及PAD高危人群
询问病史或问卷调查 体格检查
静息时ABI测定
ABI>1.3（异常）
ABI 0.91-1.30（临界或正常）
ABI<0.9（异常）
二维超声检查 动脉功能测定
运动试验后测定ABI
正常：不诊 断PAOD
异 常
运动后ABI下降20% 诊断PAOD
运动后ABI正常 不诊断PAOD 寻找引起下肢症状 的其他原因
PAOD流行病学研究结果

PAOD的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70 岁以上人群的发病率在15%-20%。 2000年泛大西洋协作组织（Transatlantic Inter Society Consensus, TASC） 报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展 为严重下肢缺血（critical limb ischemia, CL I）。 约60%～80%的PAOD病人至少有一支冠状动脉病变；约12%～28.4% PAOD病人合并颈动脉狭窄。 PAOD的预后较差，其中间歇性跛行病人5年病死率约30% ，而静息痛、 溃疡和坏疽的病人5年病死率达70% ，主要死亡原因是冠心病和脑血 管疾病。
紧张
家族史
PAOD临床症状及体征
症状及体征取决于肢体缺血的发展速度和程度

症状 发凉、麻木、无力、感觉异常、间歇性跛行、静息痛、 肢体缺血性溃疡、坏疽等。 体征


患侧肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、 趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或 消失，末梢血管充盈时间延迟等。
与跛行疼痛的方式不同，缺血性静息痛不表现在肌肉群而 是在足部特别是足趾和跖骨头。
PAOD- 诊断流程
对于可疑PAOD患者(运动后下肢有症状或有难以愈合的伤 口)和PAD高危患者，在采集病史及体格检查后进行ABI测 定，诊断流程见图。 PAD高危人群特点:
1.年龄50岁以下的糖尿病患者，伴有以下1项或多项其他的动脉粥样 硬化危险因素：吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态。 2.年龄50～69岁，有心血管疾病的危险因素(尤其是吸烟或糖尿)。 3.年龄大于70岁。 4.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或所有10年冠心 病风险在10％～20％的人群。 5.运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口。
下肢动脉硬化性闭塞症
Peripheral Arterial Occlusive Disease （PAOD）
下肢动脉硬化性闭塞症 （PAOD）
PAOD是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄 或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动 脉硬化性疾病在下肢的表现。
病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布。


静息ABI＜0.9：通常可诊断PAOD，其检出血管造影阳性 的PAOD的敏感性约为90％，特异性约95％；
ABI0.9～1.3：属临界值，需行平板运动试验。 ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二 维超声或血管功能仪检查


PAOD- ABI运动试验

ABI运动试验：让患者在设定标准速度和级数的步行机上 行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。
下肢节段压力测量：用于诊断需要行解剖定位以 制订治疗方案的PAOD患者

PAOD- 实验室检查
患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危 险因素及诊断相关疾病： 血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、
尿素氮、尿糖、尿蛋白、血脂、凝血指标、 血浆同型半胱氨酸等。
PAOD- 诊断标准

有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、 毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足 背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失
PAOD-物理检查

踝肱指数
（ankle brachial index, ABI） 踝收缩压高值/双上肢收 缩压高值
趾肱指数
（toe branch index, TBI） 踝收缩压高值/双上肢收 缩压高值
PAOD- ABI诊断标准

ABI<0.4：提示重度PAOD ABI 0.4～0.9：提示轻-中度PAOD
3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、 毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡； （2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
PAOD-体征
4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在1～2 处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显 著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞； （2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血， 上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉 瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关 受损动脉的部位和程度。 5. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动 脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见； （3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4） 有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。
PAOD-IC鉴别诊断

血栓闭塞性脉管炎 血管炎 血管外压迫 腘动脉压迫性损害 动脉外膜囊肿 纤维肌性发育不良


髂内动脉纤维化 静脉性跛行 间隔综合征 腰部神经根病变 椎管狭窄 臀/膝关节炎 肌炎
PAOD-严重肢体缺血（ critical limb ischemia, CLI)
Ⅳ期：（坏疽期）：病情晚期。缺血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合 并感染。根据坏疽程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于足部或掌指关 节远端；2级坏疽：坏疽超越上述关节以上；3级坏疽：坏疽扩大到踝 或腕关节以上。
PAOD-坏疽临床分级
1
级 限于趾（指）部 2 级 ＞跖趾（掌指）关节 Ⅱ 3 级 Ⅰ ＞踝（腕）关节
静息ABI<0.90，TBI<0.60，运动后ABI下降20％


超声检查与其他影像学检查(CTA、MRA、DSA) 显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变
PAOD- CLI诊断标准

CLI诊断标准需具备以下几点：
A.持续发作的静息痛至少2周，需镇痛药 物，趾端或受压部位溃疡、坏疽。 B.踝部动脉收缩压≤6.67kPa(50mmHg) 趾端动脉收缩压≤4.0 kPa(30mmHg)
TBI ＜ 0.15（趾动脉压＜ 20 mm Hg）见于静息疼 患者。 0.6属于异常


PAOD- 影像学检查

超声多普勒检查
CT血管成像（CTA） 磁共振血管成像（MRA） 动脉血管数字减影造影（DSA）



PAOD- 血管功能检查

脉搏容积描记：根据脉搏的幅度和波形判定动脉 血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足 部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助 于确定血管闭塞的部位、程度。



PAOD危险因素

流行病学调查结果显 示PAOD的3大高危因 素是：高血压、高胆 固醇和吸烟。
动脉硬化危险因素
主要因素 高血压 次要因素 肥胖
高胆固醇血症 糖尿病

PAOD的发病原因是多 吸烟 源性的。据美国心脏 学会的流行病学调查 结果，动脉硬化的主 要和次要危险因素见 表1 。
高甘油三酯血症 案牒生活
有症状的下肢动脉硬化性闭塞症究特点
众多的流行病学研究对其患病率进行了调查。所采 用的诊断方法包括： 间歇跛行问卷表 Rose问卷(世界卫生组织问卷) San Diego问卷(增加了单侧症状的资料) 无创检查： 踝肱指数（ankle-brachial index,ABI） 脉搏波传导速度 后期研究中多使用ABI＜0.90作为诊断标准。
用于静息ABI正常的PAOD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行
结果：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20％可诊断PAOD

6分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患 者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估 标准。
PAOD- TBI诊断标准

TBI可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常 是因为长期糖尿病或高龄）的可疑PAOD患者 TBI ＜ 0.6属于异常
由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃 疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进 行有效治疗，6个月截肢率大约为40%。 （1）静息疼痛：
①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的兆 ②疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关 ③常入睡后数小时因严重烧灼痛而醒，肢体下垂后疼痛可能减轻 ④病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解
进一步证实PAOD诊断 评估病变部位及严重程度
PAOD-临床分期
Fontaine
分期 I IIa 临床表现 无症状 轻微跛行 分期 0 I
Rutherford
类别 0 1 临床表现 无症状 轻微跛行
IIb
中至重度跛行
I
I
2
3
中度跛行
重度跛行
III IV
缺血性静息痛 溃疡或坏疽
II III IV
4 5 6