下肢动脉硬化性闭塞症
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PAOD-IC鉴别诊断
缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别
缺血性跛行 病状特点 症状部位 运动诱发症状 跛行步行范围 站立出现症状 症状缓解 肌肉疲劳,紧缩感 臀、髋、股、小腿及足部 是 每次发病步行范围相同 否 停止行走 神经源性跛行 刺痛感、无力、肢体不灵活 相同 是或不是 变化不定 是 常需要坐下或改变体位
PAOD-非典型症状
部分PAOD患者无下肢局部缺血或跛行症状,称
非典型症状或无症状,但是存在下肢运动功能受
损的表现。
站立平衡能力减弱;
由坐姿起立的时间延长;
步行速度减缓,步行距离缩短。
PAOD-间歇性跛行( intermittent claudication, IC)
步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛,疼痛总是累及 一个功能肌肉单位(如小腿、臀部、大腿等),其中以腓 肠肌、小腿肌群疼痛最常见。 疼痛持续存在,直到患者站立休息一段时间,表现为典型 的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律,每次疼痛出现前 行走的距离亦大致相当。
( 2)其它体征:下肢皮肤苍白、毛细血管灌注减弱。
PAOD- CLI鉴别诊断
缺血
动脉粥样硬化 粥样硬化栓子 原位血栓形成和急性动脉阻塞
溃疡
神经源性疾病 静脉功能不全 外伤
血管炎
血栓闭塞性血管炎 硬皮病 系统性红斑狼疮
疼痛
神经源性疾病
关节炎
痛风 风湿性关节炎 筋膜炎
血管痉挛
雷诺现象 肢端发绀
PAOD-体征
1.循环系统的主要表现:(1)血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫 血及腹主动脉瘤的体征;(2)肺部的异常体征;(3)下肢皮肤和趾 甲,注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕,因运动减 少造成肌肉萎缩。
2.患肢体位改变试验:将患肢体上抬与水平成60°角,在60 s内出现苍白 提示动脉闭塞;再将肢体下垂,如肢体转红的时间>1 s,表浅静脉充 盈的时间>15 s,亦提示有动脉闭塞,且延长的时间与缺血程度有关。
病变越重,每次疼痛出现前行走的距离越短。临床上常以 跛行距离200m做为间歇性跛行期的分界。
PAOD-IC症状与病变部位
小腿不适,休息时减轻:提示股浅动脉狭窄或阻塞 大腿和小腿疼痛:提示髂股动脉狭窄或阻塞 髋部和臀部疼痛:提示主髂动脉狭窄或阻塞 臀部和大腿跛行首发,持续行走累及小腿:提示肾下腹主 动脉和髂动脉闭塞性病变 臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛:同时有流入道和 流出道病变 男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时,提示下 段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞
缺血性静息痛 轻度组织丧失 溃疡或坏疽
PAOD临床分期- Fontaine法
Ⅰ期:无症状。 Ⅱ期:(局部缺血期):又分为IIa期(绝对跛行距离> 200m)轻微跛行; IIb期(绝对跛行距离< 200m)中重度跛行。肢体末梢畏寒、发凉、 麻木不适或轻度疼痛,患者可出现间歇性跛行,末梢动脉搏动减弱或 消失,脚趾、足背皮色正常或稍白,皮温低,Buerger试验阳性。 Ⅲ期:(营养障碍期):出现缺血性静息痛。皮色苍白,跛行距离缩短, 疼痛加重。下肢皮肤干燥、邹缩、汗毛稀疏,趾甲生长缓慢,粗糙、 变形,常合并甲沟炎或甲下感染,末梢动脉搏动消失。
PAOD可疑患者及PAD高危人群
询问病史或问卷调查 体格检查
静息时ABI测定
ABI>1.3(异常)
ABI 0.91-1.30(临界或正常)
ABI<0.9(异常)
二维超声检查 动脉功能测定
运动试验后测定ABI
正常:不诊 断PAOD
异 常
运动后ABI下降20% 诊断PAOD
运动后ABI正常 不诊断PAOD 寻找引起下肢症状 的其他原因
PAOD流行病学研究结果
PAOD的发病率约10%,随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势,70 岁以上人群的发病率在15%-20%。 2000年泛大西洋协作组织(Transatlantic Inter Society Consensus, TASC) 报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%,其中约5%-10%发展 为严重下肢缺血(critical limb ischemia, CL I)。 约60%~80%的PAOD病人至少有一支冠状动脉病变;约12%~28.4% PAOD病人合并颈动脉狭窄。 PAOD的预后较差,其中间歇性跛行病人5年病死率约30% ,而静息痛、 溃疡和坏疽的病人5年病死率达70% ,主要死亡原因是冠心病和脑血 管疾病。
紧张
家族史
PAOD临床症状及体征
症状及体征取决于肢体缺血的发展速度和程度
症状 发凉、麻木、无力、感觉异常、间歇性跛行、静息痛、 肢体缺血性溃疡、坏疽等。 体征
患侧肢体肤色苍白、发花,皮肤皱缩、干燥有鳞屑、 趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷,闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或 消失,末梢血管充盈时间延迟等。
与跛行疼痛的方式不同,缺血性静息痛不表现在肌肉群而 是在足部特别是足趾和跖骨头。
PAOD- 诊断流程
对于可疑PAOD患者(运动后下肢有症状或有难以愈合的伤 口)和PAD高危患者,在采集病史及体格检查后进行ABI测 定,诊断流程见图。 PAD高危人群特点:
1.年龄50岁以下的糖尿病患者,伴有以下1项或多项其他的动脉粥样 硬化危险因素:吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态。 2.年龄50~69岁,有心血管疾病的危险因素(尤其是吸烟或糖尿)。 3.年龄大于70岁。 4.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病,或所有10年冠心 病风险在10%~20%的人群。 5.运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口。
下肢动脉硬化性闭塞症
Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD)
下肢动脉硬化性闭塞症 (PAOD)
PAOD是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄 或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病,是全身动 脉硬化性疾病在下肢的表现。
病变特点是以累及大中动脉为主,呈多节段分布。
静息ABI<0.9:通常可诊断PAOD,其检出血管造影阳性 的PAOD的敏感性约为90%,特异性约95%;
ABI0.9~1.3:属临界值,需行平板运动试验。 ABI>1.3:需进一步检查是否存在周围动脉疾病,如用二 维超声或血管功能仪检查
PAOD- ABI运动试验
ABI运动试验:让患者在设定标准速度和级数的步行机上 行走,直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。
下肢节段压力测量:用于诊断需要行解剖定位以 制订治疗方案的PAOD患者
PAOD- 实验室检查
患者初诊时需进行如下检查,以便查出可治疗的危 险因素及诊断相关疾病: 血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、
尿素氮、尿糖、尿蛋白、血脂、凝血指标、 血浆同型半胱氨酸等。
PAOD- 诊断标准
有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、 毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足 背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失
PAOD-物理检查
踝肱指数
(ankle brachial index, ABI) 踝收缩压高值/双上肢收 缩压高值
趾肱指数
(toe branch index, TBI) 踝收缩压高值/双上肢收 缩压高值
PAOD- ABI诊断标准
ABI<0.4:提示重度PAOD ABI 0.4~0.9:提示轻-中度PAOD
3.严重慢性缺血体征:(1)长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、 毛发脱落及趾甲变厚等),晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡; (2)间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
PAOD-体征
4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况:(1)健康人也会存在1~2 处上述动脉搏动缺失,然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显 著减弱或消失,特别是两侧肢体的搏动有差别时,提示有动脉闭塞; (2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血, 上述局部动脉搏动可接近正常;(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉 瘤的可能;(4)动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关,可提示相关 受损动脉的部位和程度。 5. 病变血管近端杂音:(1)收缩期杂音提示动脉狭窄,伴有震颤提示动 脉狭窄严重;(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见; (3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低,侧支血流不足;(4) 有时休息时无杂音,运动后才出现杂音。
PAOD-IC鉴别诊断
血栓闭塞性脉管炎 血管炎 血管外压迫 腘动脉压迫性损害 动脉外膜囊肿 纤维肌性发育不良
髂内动脉纤维化 静脉性跛行 间隔综合征 腰部神经根病变 椎管狭窄 臀/膝关节炎 肌炎
PAOD-严重肢体缺血( critical limb ischemia, CLI)
Ⅳ期:(坏疽期):病情晚期。缺血严重,肢端出现溃疡或坏疽,可合 并感染。根据坏疽程度分为3级:1级坏疽:坏疽仅限于足部或掌指关 节远端;2级坏疽:坏疽超越上述关节以上;3级坏疽:坏疽扩大到踝 或腕关节以上。
PAOD-坏疽临床分级
1
级 限于趾(指)部 2 级 >跖趾(掌指)关节 Ⅱ 3 级 Ⅰ >踝(腕)关节
静息ABI<0.90,TBI<0.60,运动后ABI下降20%
超声检查与其他影像学检查(CTA、MRA、DSA) 显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变
PAOD- CLI诊断标准
CLI诊断标准需具备以下几点:
A.持续发作的静息痛至少2周,需镇痛药 物,趾端或受压部位溃疡、坏疽。 B.踝部动脉收缩压≤6.67kPa(50mmHg) 趾端动脉收缩压≤4.0 kPa(30mmHg)
TBI < 0.15(趾动脉压< 20 mm Hg)见于静息疼 患者。 0.6属于异常
PAOD- 影像学检查
超声多普勒检查
CT血管成像(CTA) 磁共振血管成像(MRA) 动脉血管数字减影造影(DSA)
PAOD- 血管功能检查
脉搏容积描记:根据脉搏的幅度和波形判定动脉 血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足 部的脉搏容积和多普勒速度波形(PWV),有助 于确定血管闭塞的部位、程度。
PAOD危险因素
流行病学调查结果显 示PAOD的3大高危因 素是:高血压、高胆 固醇和吸烟。
动脉硬化危险因素
主要因素 高血压 次要因素 肥胖
高胆固醇血症 糖尿病
PAOD的发病原因是多 吸烟 源性的。据美国心脏 学会的流行病学调查 结果,动脉硬化的主 要和次要危险因素见 表1 。
高甘油三酯血症 案牒生活
有症状的下肢动脉硬化性闭塞症究特点
众多的流行病学研究对其患病率进行了调查。所采 用的诊断方法包括: 间歇跛行问卷表 Rose问卷(世界卫生组织问卷) San Diego问卷(增加了单侧症状的资料) 无创检查: 踝肱指数(ankle-brachial index,ABI) 脉搏波传导速度 后期研究中多使用ABI<0.90作为诊断标准。
用于静息ABI正常的PAOD患者的诊断,帮助鉴别真假间歇性跛行
结果:静息ABI为0.9以上,运动后1min ABI下降20%可诊断PAOD
6分钟步行试验:可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患 者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估 标准。
PAOD- TBI诊断标准
TBI可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低(通常 是因为长期糖尿病或高龄)的可疑PAOD患者 TBI < 0.6属于异常
由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃 疡或坏疽,可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进 行有效治疗,6个月截肢率大约为40%。 (1)静息疼痛:
①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞,常是肢体丧失运动功能的兆 ②疼痛常发生于夜间,与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关 ③常入睡后数小时因严重烧灼痛而醒,肢体下垂后疼痛可能减轻 ④病程晚期,休息时疼痛可持续存在,肢体下垂亦不能缓解
进一步证实PAOD诊断 评估病变部位及严重程度
PAOD-临床分期
Fontaine
分期 I IIa 临床表现 无症状 轻微跛行 分期 0 I
Rutherford
类别 0 1 临床表现 无症状 轻微跛行
IIb
中至重度跛行
I
I
2
3
中度跛行
重度跛行
III IV
缺血性静息痛 溃疡或坏疽
II III IV
4 5 6