纤溶系统ppt课件

（4）纤溶酶（PL）：PL是一种丝氨酸蛋白酶，作用 如下：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝 血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅱ等；使纤溶酶原 转变为纤溶酶；水解补体等。 （5）纤溶抑制物：包括纤溶酶原激活抑制剂（PAI） 和α 2抗纤溶酶（α 2-AP）。PAI能特异性与t-PA 以1：1比例结合，从而使其失活，同时激活PLG. 主要有PAI-1和PAI-2两种形式。α 2-AP由肝脏合 成，作用机制：与PL以1：1比例结合形成复合物， 抑制PL活性；FⅩⅢ使α 2-AP以共价键与纤维蛋白 结合，减弱了纤维蛋白对PL作用的敏感性
纤溶系统组成及特点
纤溶系统组成及特性暂总结五点： （1）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：t-PA是一种 丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。t-PA激活 纤溶酶原，此过程主要在纤维蛋白上进行。 （2）尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA）：u-PA由肾 小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。U-PA可以直 接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。 （3）纤溶酶原（PLG）：PLG由肝脏合成，当血液凝 固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或uPA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶 解。
纤溶的激活物（纤溶酶原和纤维蛋白溶解酶 即纤溶酶）和抑制物以及纤溶的一系列酶促反应， 总称为纤溶系统。 血浆中抑制纤维蛋白溶解的物质统称为纤溶抑制 物。它们存在于血浆、组织及各种体液中。根据其 作用可分为两类：一类是抑制纤溶酶原激活，称为 抗活化素；另一类是抑制纤溶酶的作用，称为抗纤 溶酶。目前，临床上已广泛应用的止血药，如凝血 酸、止血芳酸和6-氨基己酸等，就是抑制纤溶酶生 成及其作用的药物。 在正常情况下，血液中的抗纤溶酶的含量高于纤 溶酶的含量，因而纤溶酶的作用不易发挥。但在血 管受损发生血凝块或血栓后，由于纤维蛋白能吸附 纤溶酶原和激活物而不吸附抑制物，因而纤溶酶大 量形成和发挥作用，使血凝块或血栓发生溶解液化。
（4）纤溶酶（PL）：PL是一种丝氨酸蛋白酶，作 用如下：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血 因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅱ等；使纤溶酶原转变为 纤溶酶；水解补体等医学|教育网搜集整理。 （5）纤溶抑制物：包括纤溶酶原激活抑制剂（PAI） 和α 2抗纤溶酶（α 2-AP）。PAI能特异性与t-PA以 1:1比例结合，从而使其失活，同时激活PLG.主要有 PAI-1和PAI-2两种形式。α 2-AP由肝脏合成，作用机 制：与PL以1:1比例结合形成复合物，抑制PL活性； FⅩⅢ使α 2-AP以共价键与纤维蛋白结合，减弱了纤 维蛋白对PL作用的敏感性。 （6）纤维蛋白原（Fg）：是参加止血、血栓形成 的主要物质，纤维蛋白凝块又是血栓的主体。由于其 分子量比较大，且易在血液中形成网状结构，所以又 与血浆粘度有密切关系。正常值为2-4g/L。Fg增高时 血液粘度增大，产生血栓的可能性也加大，在动脉壁 受损和动脉粥样硬化(AS)时，Fg可在其表在上沉积。 Fg是血栓性疾病独立的危险因素。
纤溶亢进 一。原发性纤溶亢进：是由于纤溶酶原激活剂(tPA、u-PA)增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆中 纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平和活 性下降。临床表现常见于t-PA、u-PA增多的疾病。原 发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤 维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高;原发 性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维 蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高； 继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于 疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引 起纤溶亢进，因此D—二聚体阳性或显著升高。 血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物， 测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成， 从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。 定性试验：阴性定量试验：&r的临床意义 １）DIC ２）血栓性疾病
血液中的D dimer高值表明体内有纤维蛋 白血栓的存在，并有二次纤溶亢进，对掌握 DIC，血栓性疾病的病情及观测溶栓治疗的 治疗效果有意义。
与ＦＤＰ测定意义的不同点 ＦＤＰ高值，D dimer正常时，有以下可能性 ・一次纤溶亢进（高纤溶酶血症） ・先天性异常纤维蛋白原血症 ＦＤＰ高值，D dimer高值时，有以下可能性 ・ＤＩＣ ・ＤＩＣ前期
D-Dimer水平增高
持续性水平上升 1.动脉瘤和血管畸形 2.门腔静脉分流术 3.播散性恶性肿瘤 4.大的血肿 急性水平升高 1. DIC 2. 静脉血栓和肺栓塞 3. 动脉血栓和栓塞 4.大动脉切开 5. 肝病引起的血小板减 少症 6.妊娠综合症
D-dimers作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案

PE NPE临界值 血栓症 PPV临界值
约0.5ug/ml 约2.0ug/ml


NPE(阴性预测值） PPV(阳性预测值）
三重大学大学院
纤溶系统 血液凝固过程中形成的纤维蛋白，被分解液化 的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。参与纤溶 过程的一系列化学物质组成的系统称为纤溶系统。 纤溶是体内重要的抗凝血过程。它和血凝过程一样， 也是机体的一种保护性生理反应。对体内血液经常 保持液体状态与管道畅通起着重要的作用。纤溶系 统包括：纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）、纤溶酶 的激活物与挣制物3个组成部分。纤维蛋白溶解（简 称纤溶）的基本过程可分为两个阶段：纤溶酶原的 激活与纤维蛋白的降解。
五、抗纤溶药物 6-氨基己酸 ( epsilon aminocaproic acid， EACA) 1953年合成，1964年用于心脏手术，半衰期较 短。EACA通过可逆地结合纤溶酶原上的赖氨酸结 合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白上的赖氨酸结 合，抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，大剂量时可直 接抑制纤溶酶，从而减少CPB后出血和输血量。在 不同研究中，EACA有不同的剂量应用方案，一般 而言，推荐的成人标准剂量方案是150mg/kg作为 静脉注射负荷量，继之以15mg／(kg·h)术中维持 输入。
(2)组织激活物 组织激活物存在于很多种组织 细胞中，以子宫、甲状腺和淋巴结等组织中含量最 高，肺和卵巢次之。正常时，组织激活物存在于细 胞内，当组织受损时释放入血，促使纤溶酶原变为 纤溶酶。如临床病人，如实施某些器官手术后，常 易发生渗血现象。又如妇女的月经血也不凝固，都 与这些组织内，含有丰富的组织激活物有关。 (3)尿激活物 尿液中含有纤溶酶原激活物，称尿 激酶。它是肾脏及泌尿道上皮细胞释放的。此外， 在胆汁、唾液、乳汁、脑脊液、羊水、腹水、关节 腔液中，均含有激活物原或激活物。这些激活物都 具有防止纤维蛋白栓塞，保持管腔通畅的生理作用。 某些细菌也含有激活纤溶酶原的物质。如链球菌 中含有链激酶，葡萄球菌中含有葡激酶，故机体感 染这些细菌后，均可激活纤溶酶原成为纤溶酶。
多数文献认为在CPB前预防性使用EACA能够有 效抑制CPB期间纤溶系统的激活，使术后出血减少， 并减少术后输血量。进一步研究表明EACA对减少心 瓣膜置换术患者术后出血的有效性虽不及抑肽酶， 但并不增加术后输血量。在对进行初次CABG患者的 研究中则发现，与使用安慰剂相比，EACA不仅可以 减少术后出血以及输血量，且无过敏反应，不增加 中风、认知功能障碍、肾功能不全、心肌梗塞、血 栓形成和桥闭塞等并发症的发生率。而与使用抑肽 酶相比，EACA在抑制纤溶系统激活及减少术后出血 方面并无明显差异。
FⅩⅢa Ca++
↓
TT
↓
纤维蛋白溶解（纤溶）
Fibrinolysis
纤维蛋白原降解 Fibrinogenolysis
纤维蛋白降解
Fbinolysis
一次纤溶
二次纤溶
Primary fibrinolysis
Secondary fibrinolysis
FDP
FDP
FDP，D dimer异常见于以下疾病，病态 １）DIC ２）血栓性疾病 ３）感染症 败血症 ４）恶性肿瘤 癌症 白血病 ５）产科疾病 胎盘早期剥离 ６）肝脏疾病 肝硬化，重症肝炎 ７）组织损伤 术后，广范围外伤 ８）血管病变 心脏病，大动脉瘤 ９）进行纤溶疗法过程中
在OPCABG的相关研究中则发现EACA虽可抑制 术后纤溶亢进，但并不能减少术后出血量。总之， 多数研究认为在减少术后出血和输血方面，EACA 有与抑肽酶相似或稍弱的效能，临床结果并无明 显统计学差异。
氨甲环酸 (Tranexamic Acid，AMCA) AMCA是临床广泛应用的一种赖氨酸同类物抗纤溶药，作用强 度是EACA的5～10倍。1964年合成，1988年首次用于CPB心脏手 术。AMCA除了能可逆地结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点抑制 纤溶酶原转变为纤溶酶外，也能通过阻止纤溶酶诱发的血小板 激活而减少出血。AMCA的应用剂量从10～20g不等，随剂量增加 并不能进一步减少术后出血量。目前普遍认为，CPB前预防性应 用AMCA能有效减少心脏手术患者围术期出血和异体血的需要量， 减少术后并发症和改善预后。但是对于是否可以减少因出血而 致的再次手术发生率，各研究结果不一。AMCA的给药时间与CPB 开始的关系会影响其作用。在对CABG患者的随机双盲研究中， 采用相同剂量AMCA在CPB前给予或CPB后给予，并与安慰剂对比， 结果发现在CPB后给予AMCA并不能显著减少术后出血量和异体输 血需要量，临床作用有限。Mangano等的一项关于心脏手术抗纤 溶药物效果比较研究显示，AMCA在预防心脏围手术期失血的效 果与抑肽酶类似，但不良反应和造成的终末器官损害的风险比 抑肽酶低，对抑肽酶的安全性提出质疑，并推荐用AMCA替代抑 肽酶作为防止心脏手术失血的药物。
三、纤维蛋白溶解机制
（1）纤溶酶原激活途径：PLG可通过三条途径 被激活为PL，分别为内激活途径、外激活途径和 外源激活途径。 （2）纤维蛋白（原）降解机制：PL不仅降解纤 维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维 蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维 蛋白则产生x‘、Y’、D-D、E‘片段。上述所有 的片段统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
D-二聚体定量分析有两个主要方案共同 诊断静脉血栓栓塞:
第一方案: D-dimers作为独立诊断实验
第二方案: D-dimers与临床预评估结合应用
PE/DVT等排除诊断的D-dimer临界值



主要厂家
欧美 ROCHE
日本 三菱 SYSMEX 积水医疗 1.0-1.5ug/ml 约4.0ug/ml
二、纤溶系统组成及特性
（1）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：t-PA是一 种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。t-PA激活纤 溶酶原，此过程主要在纤维蛋白上进行。 （2）尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA）：u-PA由 肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。U-PA可以直接 激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。 （3）纤溶酶原（PLG）：PLG由肝脏合成，当血液 凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或uPA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。 纤溶酶原是一个单链的β -球蛋白，分子量约为 80000～90000。它在肝、骨髓、嗜酸粒细胞和肾中合 成，然后进入血液中。成年人含量为10～20mg/100ml 血浆。它在血流中的半衰期为2～2.5天。很容易被它 的作用底物-纤维蛋白所吸附。
2.纤维蛋白的降解
纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，但其特异 性较差。它可以水解肽链上各个赖氨酸-精氨酸相 连接的部位，从而逐步将整个纤维蛋白或纤维蛋 白原的分子，分割成很多可溶性的小肽（蛋白质 碎片），这些小肽统称为纤维蛋白降解产物。此 降解产物一般不再凝固。 血管内出现血栓时，纤溶作用主要局限于血栓 发生处，而不扩展到周围血液。这可能是由于血 浆中有大量抗纤溶物质（即抑制物）和血栓中的 纤维蛋白分子可吸附或结合大量纤溶酶激活物所 致。
四、纤溶过程
纤维蛋白溶解的基本过程可分为两个阶段：纤溶 酶原的激活与纤维蛋白的降解。 1.纤溶酶原的激活 正常情况下，血浆中纤溶酶原无活性。只有在激活 物的作用下，它才能转变成具有催化活性的纤溶酶。 纤溶酶原的激活物存在于血液、各种组织和组织液中， 也可由微生物产生。主要有三类： (1)血管激活物 血管激活物在小血管的内皮细胞中 合成后，释放入血。如血管内出现血凝块，它可使血 管内皮细胞释放大量这种激活物，并被吸附于血纤凝 块上面。肌肉运动，静脉阻塞，儿茶酚胺与组织胺等 也可使血管内皮细胞合成与释放这种激活物增加。
纤溶系统

钢琴 1
初始阶段(外源性凝血途 径) Ⅶa
Ca++ FⅨ
效应放大阶段(内源性凝血途径)
FⅫa HMWK ↓
FⅨa
APTT
FⅪ→FⅪa FⅨ→FⅨa
FⅩ
FⅩa
↓
↓
凝血酶原（微量） 凝血酶（微量）
PT
纤维蛋白原 ↓ 可溶性Fibrin聚合物
FⅩⅢa Ca++
凝血酶原→凝血酶 纤维蛋白原 ↓ 可溶性Fibrin聚合物