从肝木脾土角度阐述厥阴病主方乌梅丸

从肝木脾土角度阐述厥阴病主方乌梅丸
徐菁晗;谷松
【摘要】乌梅丸出自于张仲景《伤寒杂病论》厥阴篇,被认为是驱蛔要剂.厥阴病篇历来争议颇多,乌梅九亦是如此.张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,因此本文试从肝木、脾土角度出发,对乌梅丸是否为厥阴病的主方及蛔虫的生源进行阐释,同时对乌梅丸证的病机和其用药机理进行讨论.认为乌梅丸是厥阴主方,而蛔虫生于肝木,养于土湿.另一方面,乌梅丸证是由于木土不和而成,且乌梅丸作为理肝重剂,可用于调肝理脾治疗临床诸多疾病.
【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》
【年(卷),期】2019(025)002
【总页数】3页(P226-227,242)
【关键词】乌梅丸;厥阴病;肝木;脾土
【作者】徐菁晗;谷松
【作者单位】辽宁中医药大学,沈阳 110847;辽宁中医药大学,沈阳 110847
【正文语种】中文
【中图分类】R289.5
乌梅丸出自于《伤寒论》厥阴病篇第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。

蛔厥者，其人当吐蛔。

令病者静，而复时烦者，此为脏寒。

蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食
臭出，其人常自吐蛔。

蛔厥者，乌梅丸主之。

又主久利。

”在张仲景成书年代，蛔虫泛滥[1]。

乌梅丸作为吐蛔要剂无可厚非，其止蛔效果虽好，但于今日蛔虫病甚少，方剂教材将其归于蛔虫剂类未免狭隘。

厥阴病与脾土的关系密不可分，这从诸多医家治疗肝病经验中得以窥得。

厥阴属肝，肝为风木之脏，木动必乘脾胃，叶天士《临证指南医案·木乘土》述其“其性急而动……肝病必犯土，是侮其所胜也。

”临床诊疗中，肝系疾病确为多发，尤其多见于女性，或因其肝血易亏的生理特点。

但由于现代的生活节奏和工作压力，肝病同样成为男性群体中的高发疾病，可以总结发现与厥阴证候并行的多有脾系证候，正如张机于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中写到：“见肝之病，知肝传脾，当
先实脾。

”遂笔者试从肝木、脾土的角度来阐释乌梅丸。

1 乌梅丸确为厥阴主方
清代著名医家柯琴有言：“六经惟厥阴最为难治。

”张锡纯也将厥阴病篇看作最为深奥同时最不易疏理释义的一章[2]。

厥阴病遂成为伤寒论中争议最甚的一部分，
而乌梅丸能否被称为厥阴病的主方即为争议点之一。

柯琴在《伤寒附翼·厥阴方总论》中指出：“厥阴以乌梅丸为主”，亦从用药力证乌梅丸是厥阴主方。

柯琴以为此证条文为王叔和整理编纂之时，后归于吐蛔证之中，致使后人产生偏见，只将其作为止蛔之方。

《金匮要略浅注·脏腑经络先后病脉证》述：“突出乌梅丸一句，
取厥阴全体之治。

”《医法圆通·厥阴经用药图》中有载：“张仲景立乌梅丸，寒
热并投，大有灼见，并非专为虫立法。

凡厥阴一切证候，莫不备具。

”由此可见，陈修园与郑钦安皆认为乌梅丸统领了厥阴病篇，并同时具备治疗厥阴病一切症状的药力，诸类无不论证了乌梅丸可以统领厥阴病篇的论点。

近现代诸多医家如彭子益、刘渡舟、李士懋等[3]均继承了该观点。

肝主疏泄，厥阴病的病机为肝气逆乱，肝郁乘脾[4-5]。

郝万山视厥阴为通利全身
的枢纽，肝主一身疏泄，肝有病则五脏六腑皆有不利危机，气机的调畅与饮食运化、
二便息息相关，所以“厥阴篇里有呕、吐、哕、下利等很多肠胃病。

”分析厥阴肝病的病机，势必无法弃脾土不谈，从后文对乌梅丸病机的阐释也同样能得出其病机为木土不和的结论。

清代医家陈修园极其推崇张仲景学说，在《金匮要略浅注》中对乌梅丸有极高的评价：“突出乌梅丸一句。

取厥阴全体之治……借以调肝实脾。

以明体用之妙也。

”至此，厥阴病的主方为乌梅丸这一观点无可非议。

2 蛔生于肝木，养于土湿
春季升发，万物复苏，天人相应，木时应春，得阳春之气则欣欣向荣，人体内的蛔虫也蠢蠢欲动[6]。

论及蛔虫的形成，一则认为蛔虫生于木气。

如《四圣心源·杂病
解中·蛔虫根原》中载：“木郁则蠹生，肝郁则虫化。

”清代医家郑钦安于《医理
真传·杂问》言：“蛔虫禀风木之气所化也。

”又如《圆运动的古中医学·乌梅汤证
治本位的意义》中载：“蛔乃木中阳气所生。

”笔者认为此观点有失偏颇，木气虽有升发之性，但对于生命的化生来说并无物质基础。

二则判定蛔虫生于土湿。

尽管曹颖甫在《伤寒发微·厥阴》中视其“胃中寒湿，胆火不能消谷，腐秽积而虫生也”“胃中湿痰阻塞”，然胃既非生痰之源，又非储痰之器，因此此处“胃”实应为“脾”，脾虚生痰，痰湿壅滞而成滋生蛔虫的温床。

虽然蛔虫形成的原因众说纷纭，但实际上蛔虫病的发生，既离不开厥阴风木的化生，也与脾湿脱离不了干系。

从医易的角度来看，万物生命均由阴阳相合而成，蛔虫作为一个生命体，其生成同样无法脱离阴与阳的双重条件。

于此，厥阴风木即为“阳”，痰湿之邪壅盛于内即为“阴”，两者同时存在才能成为蛔虫生成的先决条件。

恰如郑钦安在《医理真传》问答中将吐蛔之症的起因归于“生于湿热，化于厥阴。

”痰湿与木郁相互作用，同时借由厥阴肝的宣发升提之性，方有蛔虫证。

黄元御同样从治则角度加以验证，认为若单纯祛蛔而置健脾燥湿于不理，只会败土枯木，蛔虫愈杀愈长。

惟有畅木疏土，才可根治。

[7]侧面论证了蛔虫生于肝木、养于土湿的观点，这也符合中医辨证论
治中“治病必求于本”的原则。

3 木土不和而成乌梅丸证
乌梅丸作为厥阴病的主方，即为厥阴提纲证。

第326条：“厥阴之为病，消渴，
气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

”两阴交尽，名曰厥阴。

阴之极也，阳之始也。

阴气极盛，阳气初升，故厥阴病多有肝阳虚衰，肝体阴而用阳，阴为本体，阳为功用，阳则主疏泄，疏泄不足则肝气郁滞。

气郁久化火，上冲于心。

火盛伤津而为消渴，饥不欲食，“欲”为患者于情志上做出不愿进食的表现。

木气不畅，情志不舒，木土不和，脾虚胃逆则出现无饮食意愿的症状。

张介宾有言：“凡吐蛔者，必因病而吐蛔，非因蛔而致吐也。

”故不应见蛔只治蛔，究其吐的根源，虽有蛔避寒就温的属性诱使吐蛔的可能性，但仍是因木气郁滞、阻胃气下降、气机升降不利所致。

乌梅丸“又主久利”，与“下之利不止”相呼应，泄利者，肝脾之陷下也。

如《血证论》中论述饮食入胃后，依赖于木气的功用即疏泄功能，因此下利不仅仅单由脾虚泄泻导致，更可因肝阳不升或肝气郁滞不疏所成，由此也可得见乌梅丸虽在厥阴病篇，其与脾木之间的关系亦是很密切。

4 疏肝木，补中土
《伤寒论》原方乌梅用量为300枚，张仲景并未言及具体用量。

据柯雪帆[8-9]研究表明，乌梅质量约为680 g，按照今较为公认的东汉换算比例即为43.5两，此
为带核质量。

若去核后乌梅用量约为10两[10]。

为何如此重用乌梅这一酸味药？乌梅，于《神农本草经》中名为“梅实”，性酸平，其花开于冬季而果实成熟于夏季，因此受纳春气之全部，味也最酸。

张仲景方中，多用辛甘之品、甘凉之药作为君药，单乌梅丸以酸平之乌梅为君，因厥阴属肝而酸补肝体，而乌梅酸味最强甚符厥阴之需[11]。

酸入厥阴，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载：“夫肝之病，
补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之。

”陈修园对此作了详尽的注解，并认为乌梅丸用药完整的诠释了张仲景治肝之法。

《金匮要略浅注·脏腑经络先后病脉证》
曰：“治法，悉备于乌梅丸之中也。

”以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”“夫以体用言之，方用乌梅酸平”，遂大量使用乌梅。

补肝体的同时，达到泻肝用、疏肝木的作用，肝体足则肝阳顺遂，不易郁滞于内或体虚不敛而阳气上浮。

黄连同黄柏以苦味泄君火以养肝，同时合干姜、细辛等辛味之品共行辛开苦降之功，调和木土之气，尤其细辛走窜通行之力极强，常与桂枝此等有循经走脉功用之品配伍使用，以增药力，如当归四逆汤。

人参味甘，入脾补脾气，使脾旺则不受邪。

张仲景独在厥阴病篇使用当归，因当归功在循肝经而走，养血则木气得遂。

另，肝苦急，以甘味药缓之。

蜀椒中焦入脾，燥湿健脾温中，又于下焦温肾祛寒[12]。

相较于风寒、风湿，或独寒不湿之人，蜀椒更适用于脾肾寒湿者，此药的应用也间接验证了前文所述蛔虫的来源之说。

同时，蜀椒常作为驱虫要药频频出现在古代医案、验方之中，如百虫入耳方、牙齿虫痛方等，可以说蜀椒在“治本”与“治标”方面都发挥了巨大作用。

以苦酒浸乌梅，苦酒即为醋，同气相求更增其药味。

以米饭及蜜甘甜之品诱蛔而杀之，同时也能调护脾胃，可以从此点窥得张仲景贯穿始终的重视顾护脾胃的思想。

且蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。

《伤寒附翼·厥阴方总论》评其：“杀虫之方，无更出其上者。

”乌梅丸作为统领厥阴病篇的要方，做到了疏肝木、补中土、共治肝木与脾土。

5 讨论
《临证指南医案·木乘土》有言：“世人但知风劳臌膈为四大重症，不知土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不救者多矣。

”医者极易重视急症危症而忽视了肝脾不和可能导致胃气衰败的死候。

可见，木土之间的生克关系在临床诊疗中占据了极其重要的地位，从肝木脾土的角度阐释乌梅丸可以更加了解其精髓和奥妙之处。

同时各医家应正视乌梅丸，不应将思维局限于仅仅治疗蛔虫病范畴，更应将其作为治疗厥阴病的重点方剂进行研究。

虽然临床症状各不相同，但若遵循乌梅丸证病机，即可广泛应用于诸多疾病。

在临床诊疗中，还可以从患者的体质角度剖析是否适宜服
用乌梅丸。

至于其剂型、上热下寒所在病位、与理中丸的关联等更多的研究,笔者将于日后进一步的探讨。

参考文献：
【相关文献】
[1] 郑钦安.郑钦安医书阐释[M].唐步祺，阐释.成都:巴蜀书社，2003,12:177.
[2] 王学斌，王兴臣.经方中蜀椒应用内涵考辨[J].中华中医药杂志，2017，32(12):5288-5290.
[3] 张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：中医古籍出版社，2016:1200.
[4] 马寿椿. 《伤寒论》厥阴病之研究[D].北京：中国中医科学院，2006.
[5] 刘英锋.木土相克理论与乌梅丸的运用[J].河南中医，1996，16(2):9-10.
[6] 仲梅，王晓晨.似虫非虫，妙用乌梅丸[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(6):189.
[7] 黄元御.四圣心源[M].麻瑞婷，等点校..北京:人民卫生出版社，2014:100.
[8] 柯雪帆.现代中医药应用与研究大系·伤寒及金匮[M].上海:上海中医药大学出版社，1995:144.
[9] 柯雪帆，赵章忠，张萍，等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题[J].上海中医药杂志，1983,171(12):36-38.
[10] 李斌. 乌梅丸及其拆方对溃疡性结肠炎大鼠TLR9/MyD88/NF-κBp65及IL-6/JAK/STAT3信号通路的影响[D].沈阳：辽宁中医药大学,2016.
[11] 柯琴.伤寒附翼[M].李顺保，程卫东，校注.北京:学苑出版社,2013:96.
[12] 黄宫绣.本草求真[M].上海:上海科学技术出版社,1979:122.。