9个单病种质量控制指标及表单

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；
2. 到院90分钟内实施PCI治疗；
3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用
（十）患者的服务满意度评价结果
急性心肌梗死质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。

ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9
病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、
急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动
脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌
梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、
亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。

除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.
同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST
抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

（供参考）
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 I50）
（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者的服务满意度评价结果
心力衰竭质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为心力衰竭(ICD-10 I50) （慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50，高血压病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50
病例包括：充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）急性肺水肿伴心力衰竭(I50.101)、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50.151）、低心排综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能Ⅲ级（I50.908）、心功能Ⅱ-Ⅲ级（I50.909）、心功能Ⅳ（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低输出量心力衰竭（I50.951）。

（供参考）
除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能Ⅰ级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭P29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007,008.8 。

基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15，J18.1）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10 I63）
（十一）患者的服务满意度评价结果
肺炎质量控制临床表单（住院、成人）
适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)
病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎
（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型
肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）
（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大
叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、
局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、
肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。

（供参考）
除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得
性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺
不能除外。

基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：7-14天。

说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）
（一）接诊流程。

1. 按照脑卒中接诊流程；
2. 神经功能缺损评估；
3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功
能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

（十三）患者的服务满意度评价结果
脑梗死质量控制临床表单
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）
除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例
3、18岁以下的病例
4、脑梗死后遗症I69.3
5、脑梗塞反复门诊治疗无效
6、同一疾病30日内重复入院
7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________ 五、髋关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.51-52）
膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.54）
（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

（十二）患者的服务满意度评价结果。

髋、膝关节置换术质量控制临床表单
适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
第一诊断：ICD-10（三位码）： 3、S72.0-3股骨颈骨折
1、M16.0-16.9髋关节病 4、M17.0-17.9膝关节病
2、T93.1陈旧性股骨颈骨折 5、T84.0人工关节置换后
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________
说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名____________
六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3：74.1
（一）剖宫产术前风险评估
（二）剖宫产指征与手术方式选择
（三）预防性抗菌药物选择与应用时限
（四）新生儿Apgar评分
（五）出血量评估
（六）剖宫产并发症与再次手术
（七）剖宫产相关的新生儿并发症
（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育
（九）切口Ⅱ甲愈合
（十）住院天数与费用、疗效
（十一）患者对服务质量的评价
（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1
计划性剖宫产质量控制表单
适用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1）
基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：≤7天。

说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18）
（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1. 重症患者起始抗菌药物选择；
2. 非重症患者起始抗菌药物选择；
3. 目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）符合出院标准及时出院。

（九）患者住院天数与住院费用。

儿童肺炎（住院）质量控制临床表单
适用对象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。

除外病例：1.年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌
素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP，6.呼吸机相关性肺炎VAP，7.同一疾病30日内重复入院，8.住院24小时
内出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11.新生儿及 1
至 12个月婴儿肺炎。

基本信息：
患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：
说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。

2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________填表说明
1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院 24小时之内、入院 72
小时之内、入院 72小时之后、出院前 1-2周，出院日。

2.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“〇”打“√”后即可表示已经执行。

3.需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）”。

4.需要填入名称：“5c.目标抗菌药物的治疗选择”
5.适用的病例 ICD-10编码：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。

6.本表应在本例出院时填毕。

八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标
（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症）
（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖
（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）
（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）
（五）住院天数与费用、疗效
（六）患者对服务质量的评价
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:
（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2
（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36
九、围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；
（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；
（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2
（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6
（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3
（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1
（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0
（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23
（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04
（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1
（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18
（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24
（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50
围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表
实施手术名称：□1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。

□2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

□3.子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。

□4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。

□5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。

□6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。

□7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

□8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

□9心脏手术★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。

□10.血管外科手术★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。

□11.关节手术★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。

□12.颅脑手术★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。

填表人签名：填写日期：
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take...on trust对...不加考察信以为真trust on信赖give a new turn to对~~予以新的看法turn around/round转身，转过来，改变意见turn back折回，往回走turn…away赶走……，辞退……，把……打发走，转脸不睬，使转变方向turn to…转向……，（for help）向……求助，查阅，变成；着手于think through…思考……直到得出结论，想通think of想到，想起，认为，对……有看法/想法
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