体格检查模板

体格检查模板
一、患者基本信息
姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号
二、主诉
患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，食欲减退，体重下降。

三、既往史
1. 个人史：
- 吸烟史：无
- 饮酒史：无
- 运动史：每周进行中等强度的有氧运动3次，每次30分钟
- 饮食习惯：正常饮食，不挑食
- 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无夜间醒来或者入睡难点
2. 家族史：
- 父亲：高血压
- 母亲：糖尿病
四、体格检查
1. 普通情况：
- 意识：清醒，神志正常
- 体位：自由活动
- 体重：70kg
- 身高：175cm
- 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）
2. 皮肤和黏膜：
- 皮肤无异常色素沉着、皮疹或者红斑
- 黏膜湿润，无出血点或者溃疡
3. 头部和颈部：
- 头颅：头颅无畸形，无颅内压增高表现
- 颜面：面色正常，双颊对称
- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大4. 心肺听诊：
- 心率：正常心率，心律齐
- 心音：心尖搏动正常，心音清晰，无杂音
- 肺音：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音
5. 腹部检查：
- 腹部平整，无明显肿块
- 肝脏：肝脏未触及下缘
- 脾脏：脾脏未触及下缘
- 肠鸣音：肠鸣音正常
6. 四肢检查：
- 上肢：无肿胀、变形或者畸形
- 下肢：无水肿，双下肢无静脉曲张
7. 神经系统检查：
- 神经系统功能正常，双上下肢肌力、肌张力正常 - 深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常
- 病理反射：无病理反射
五、辅助检查
1. 血常规：
- 血红蛋白：135 g/L
- 白细胞计数：6.5×10^9/L
- 血小板计数：220×10^9/L
2. 尿常规：
- 尿蛋白：阴性
- 尿糖：阴性
- 尿常规正常
3. 血压测量：
- 收缩压：120 mmHg
- 舒张压：80 mmHg
4. 血糖测定：
- 空腹血糖：4.8 mmol/L
六、初步诊断
根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力透支引起的乏力和食欲减退。

七、处理方案
1. 赋予患者营养指导，建议增加蛋白质和维生素摄入，保证足够的热量供应。

2. 鼓励患者进行适量的有氧运动，增强身体的耐力和代谢能力。

3. 建议患者每晚保持充足的睡眠时间，以促进身体的恢复和修复。

4. 定期复查血常规、血压和血糖等指标，观察病情变化。

八、随访计划
1. 患者每月复查一次血常规、血压和血糖等指标，了解治疗效果。

2. 如症状持续或者加重，建议患者及时就诊，进一步评估病情。

以上为李华先生的体格检查模板，根据实际情况可能需要进行进一步的检查和诊断，建议患者遵循医生的治疗方案，并定期复查以监测病情的变化。