耐药结核病 新的不治之症？

耐药结核病新的不治之症？
作者：刘北斗
来源：《健康博览》 2010年第3期
耐药结核病人追踪事件
两年前，美国一名律师与新婚妻子乘坐飞机蜜月旅行变逃亡的事件引起众多人关注，许多
人至今仍记得当初网络和各种媒体对此事作过报道。

2007年5月12日，美国佐治亚州一名31岁的律师斯皮克与新婚妻子乘坐飞机开始了蜜月
旅行，但这场本该甜蜜的旅行却让很多人感到不安。

该男子与妻子按计划启程，从美国亚特兰
大飞往法国巴黎，接着飞往了希腊雅典和意大利罗马。

在罗马逗留期间，该患者接到了美国疾
控中心的电话，说他被证实患有广泛耐药性肺结核，不适宜乘坐商用客机飞行，要求他向意大
利卫生部门“自首”，并留在意大利接受隔离治疗，而不要飞回美国。

斯皮克所患的广泛耐药性肺结核具有很强的传染性，其病菌可以通过咳嗽、咳痰等方式传播，而现有的治疗结核病药物对这种病菌均无可奈何，半数病人将会死去。

因此，斯皮克事件
一度造成所有他光顾过的国家的关注和恐慌，到处追捕他的行踪，各国都在寻找他的同机乘客，要求尽早去医院检查。

随后，美国疾控中心发布联邦隔离令，强制该患者接受隔离治疗。

无独有偶，同是这一年的7月25日，中国疾控中心获悉台湾地区一对传染性肺结核患者夫妇于21日由高雄经香港转乘港龙航空公司飞机抵达南京禄口国际机场。

其中丈夫为耐多药患者，其妻为痰涂片阳性肺结核患者，具有传染性。

卫生部随后立即采取应对措施：责成江苏省卫生
部门迅速查找患者；要求定点医院采取相应医学措施，并提醒乘坐同航班的乘客和与患者密切
接触的人员，要前往当地医疗卫生机构接受咨询和检查。

耐药结核病危害问题
耐药结核病，指的是肺结核病人体内的结核菌对一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙
胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素）的任何一种药物发生耐药：进一步的是耐多药结核病，是指至
少对异烟肼和利福平二种药物发生耐药：从2006年起，又出现了一种更为严重的广泛耐药性肺结核( ex-tremely drug-resistent tuber-culosis×DR-TB)，即在耐异烟肼及利福平基础上，对两种最主要的二线抗结核药物——注射剂以及氟喹诺酮类药物也耐药。

结核耐药情况严重。

据世界卫生组织最新调查显示，在新病人中，100个肺结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药结核病人：而在复治病人中（即以往接受抗结核治疗超过1个月），100
个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药结核病人，广泛耐药性肺结核占耐多
药结核病的1/10。

随着耐药结核的不断扩散，有可能使耐药结核升级为新的不治之症，这种不治之症与普通
结核病有同样的传染性，所以有人说耐药结核病比癌症和艾滋病更厉害。

造成耐药结核病的原因
先从一个病例说起。

全然没有同龄人朝气和生机的29岁小伙子张某患病的经历可以显示出肺结核病的顽固性。

两年前，小张与一位农家姑娘快要结婚了，来回奔波办喜事，几天下来就
觉得有点感冒症状，发热、咳嗽，有时痰中带血，一直拖了几个月才发现是得了肺结核。

医生
给他用了现代治疗结核病的最有效疗法，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇4药联用。

开始他还能听医生的话，坚持每天按时服药，治疗1个多月后，病情很快好转，症状减轻到几
乎没有，既不发热也不咳嗽，身体状况与以前一样健壮。

小伙子以为自己的病就这样好了，也
不再去配药、检查就自己停止服药。

将近两年后的一天，病情突然发作，再来诊治时，他被诊
断为“耐多药肺结核”，小张的治疗让医生越来越感到棘手，几乎选择不出对他有效的抗结核药。

类似小张肺结核治疗“大意”而导致的耐药肺结核病人逐渐增多，并不断在蔓延。

有报道说，最近奥地利难民营中发生了一起耐多药肺结核暴发流行事件。

一例耐多药肺结核患者不依
从治疗，他5个月的女儿、25岁的朋友和朋友6个月的儿子相继发生相同结核菌导致的耐多药
肺结核。

耐药结核的发生完全是人为原因所致，不合理用药、服药依从性差等，均是产生耐药结核
病例的主要原因。

不合理用药这主要是医生造成的，包括初诊时采用单药或联合用药不合理，用药剂量不
足等产生耐药。

现在，不合理用药的问题已经不复存在。

因为，现在采用的治疗方案是国际推荐、国家要求统一标准的短程化疗方案：初治病人疗程6个月，复治病人疗程8个月。

强化期
分别采用4-5种药物联合治疗，继续期分别应用2-3种药物。

实践证明，这个方案可以治好90%以上的肺结核病人。

所以说，得了结核病必须到结核病防治专业机构诊治，而不能轻易投医。

不按规定服药主要原因是病人自己不能按照医生的要求坚持规律、全程地服药，也就是
服药依从性差。

一些病人服药一两个月后自己感觉症状减轻，或有比较难以忍受的药物反应就
自行停止服药，有的甚至于仅仅是因为工作、家务繁忙而中断服药或间断服药。

结果是患者体
内治疗中没有被彻底杀死的结核菌有朝一日“死灰复燃”，并且这些结核菌成了不怕药物的耐
药病菌。

耐药结核病防治措施
预防耐多药、广泛耐药性肺结核的产生，治疗和控制耐多药、广泛耐药性肺结核的传播是
当前结核病控制工作中面对的艰苦任务。

控制耐多药结核病需要全社会的动员与参与，包括从源头上预防耐多药结核病的产生，积
极治疗现有的耐多药结核病人等多项有效措施。

我国已制定了全国耐药结核病防治规划，包括政府承诺、诊断、治疗、药品管理以及登记
报告等。

为应对耐药结核病严峻挑战，我国已经开始实施全球基金耐多药结核病项目。

从2008年起，陆续在广东、湖北、内蒙、山东、浙江和河南6个省建立耐多药结核病防治机构，其中浙江省
在杭州、湖州、绍兴、衢州和丽水5个市建立耐多药肺结核治疗中心。

上述浙江5市所属各县（市、区）的耐多药肺结核可疑者（包括慢性痰涂片阳性肺结核、复治涂阳患者和与耐多药肺
结核者密切接触史的涂阳患者），可到当地结核病定点医院检查治疗。

全球基金耐多药结核病
项目将为耐多药肺结核病人提供免费检查，并提供一、二线抗结核药物免费治疗机会。

除此以外，还根据具体情况给予特困的耐多药肺结核病人适当的营养和交通补助费。

对于普通公众如何预防耐多药肺结核病的传播呢？结核病防治专家提醒：
◇及时就诊是最佳的预防传播手段。

一旦出现低烧、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、晚上盗汗
等症状，使用抗菌素治疗，两周后仍然无效，就应马上去结核病定点医院检查。

◇养成良好的个人卫生习惯和文明咳嗽行为。

例如，不随地吐痰，咳嗽或打喷嚏时用纸巾
捂住口鼻，并不要直接面对别人。

◇肺结核患者应将痰吐于纸中焚烧；生活用品可以通过紫外线或阳光照射进行消毒。

◇传染期的患者应采取隔离措施：有条件者应独居一室，尽可能避免到公共场所，必须到
公共场所应佩戴口罩。

◇家庭和工作场所应经常开窗、通风，保持室内空气新鲜。

目前，治疗耐多药肺结核使用的是标准化的治疗方案，分为两个阶段：第一阶段为注射期，包括吡嗪酰胺、卡那霉素、左氧氟沙星、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸5种药物；第二阶段为非
注射期，包括吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸4种药物。

治疗耐多药结核
病不仅很困难（治疗广泛耐药性肺结核就更为困难），而且药品价格较贵，或能产生肝、肾功
能损害、胃肠道不适等多种不良反应，疗效远不如“普通”肺结核。

即使按照世界卫生组织推
荐的24个月长疗程方案，疗效也仅为70%左右。

当然，把握机会，积极治疗，耐多药结核病也
是可以治愈的。

结核病防治知识
什么是结核病结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。

结核杆菌可侵入人体全身各
种器官，但主要侵犯肺脏，引起肺结核病。

结核病又称为痨病和“白色瘟疫”，是一种古老的
传染病，历史上曾在全世界广泛流行，夺去了数亿人的生命。

1882年科霍发现了结核病的病原
菌为结核杆菌，但由于没有有效的治疗药物，仍然在全球广泛流行。

自上世纪50年代以来，不断发现有效的抗结核药物，使流行得到了一定的控制。

但是近年来，由于多种原因，结核病流
行下降缓慢，有的国家和地区还有所回升。

哪些结核病患者具有传染性结核病患者是结核病传播最主要的传染源，但不是所有的结
核病人都具有传染性，也不是任何一个结核病人在其患病期间的任何时候都具有传染性。

肺结核病中的一些类型常常具有传染性，肺外结核病（如骨结核病、脑膜结核等）则不具
有传染性。

由于肺脏与外界相通，在肺结核病发展、恶化或形成空洞时，病灶中的结核菌大量
繁殖，通过支气管排出体外，造成结核菌传播。

这样的肺结核病人才具有传染性。

但当病人治
愈了，就不再成为传染源。

判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜
检查。

如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为“传染源”。

传染性肺结核
传染性最强的时问是在发现及治疗之前。

所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源，也
就是具有传染性的结核病人。

结核菌是如何传播的在肺结核病人肺部发生病变的局部结核菌大量存在并繁殖。

这些结
核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外。

含有大量结核菌
的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾（或
称为飞沫），较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的“微滴核”，并长时间悬浮在空气中。

如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。

结核病传染性与传染源（病人）的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房
子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。

以上称为“咳嗽传染”，是最主要的传播方式。

也有可能通过随地吐痰形成“尘埃传染”，但这是次要的传播方式。

肺结核主要的觉症状肺结核病的早期，由于病变小没有明显症状。

此外，即使有了症状，由于肺结核病的症状没有很明显的特点，病人和医生容易误认为得了别的病而忽略了肺结核病。

通过很多调查分析看，肺结核病的主要症状有：
▲咳嗽咳痰超过2周
▲咯血
▲发热或胸痛超过2周
有了上述症状后，就是一位肺结核可疑症状者，就应当想到自己是否患了肺结核病。

最好
先到结核病防治机构或结核病定点医院检查。

除了做胸部×线检查外，一定要作痰结核菌检查。

因为检出结核菌就说明找到了病原体，就可以确诊。

早期、正确的诊断是治愈肺结核病的首要
条件。

结核病人应到结核病防治机构就诊按卫生部门要求，肺结核病人和肺结核病可疑者要到
结核病防治机构或定点医院进行统一的检查、督导化疗与管理。

许多人对此不理解，难道一般
的医院不能治疗结核病吗？
回答是肯定的。

因为结核病的正规彻底治疗必须有6～8个月的疗程，且需要多种药物联合使用，才能彻底治愈。

因此，世界卫生组织提出的现代结核病控制策略要求病人每次服药均要
在医务人员的面视下服用(DOTS)，以保证尽可能地治愈所有的结核病人，减少结核病的传播。

而绝大多数结核病人酋诊于综合医疗机构，综合医院因其本身的工作特点，很难形成医生
与病人间的固定联系，难以实现对结核病人治疗全过程的督导管理，很多病人由于病情好转或
药物副反应而私自停药，或由于经济原因等私自购买便宜的劣质药品，难以得到科学规范的治疗，滥用抗结核药品的结果是产生了大量耐药结核病人，增加了结核病的治疗难度。

我国大部分市县都有健全的结核病防治专业机构包括结核病定点医院，能够落实病人的全
程督导化疗，因此我国提出了充分利用现有的基层结核病防治网络，将结核病人归口到结核病
防治机构统一治疗管理，以利于”DOTS策略”的实施。

因此，肺结核病人和疑似结核病人要从自己和亲人的健康出发，及时到结核病防治专业机
构包括结核病定点医院进行正规的治疗和管理。

艾滋病和结核病有什么关系结核病是艾滋病患者的最常见的机会性感染病原和杀手，结
核菌与艾滋病病毒(HIV)双重感染的致死性极高。

艾滋病病毒感染者因免疫功能受损，一旦与排菌的空洞性肺结核病人接触，就很容易感染结核，并迅速恶化、扩散。

同样，也可使体内潜伏
的结核杆菌重新活跃，大量繁殖，致使病灶恶化而发病。

如果结核病患者感染HIV病毒，也容易激发病毒大量增殖而发病。

这是因为结核杆菌与
HIV病毒都能破坏宿主淋巴细胞巨噬细胞的免疫功能，造成人体细胞免疫功能降低。

因此，HIV
感染者再感染结核杆菌后，结核病发病率较没有感染HIV者高30倍。

一般认为，一个HIV阴性者感染结核菌后，在他一生中有l0%的机会发生结核病；而HIV
阳性者，在一年中就有10%发病。