XX市人民医院二0一八年医院感染管理工作计划[本站推荐]

XX市人民医院二0一八年医院感染管理工作计划[本站推荐]
第一篇：XX市人民医院二0一八年医院感染管理工作计划[本站推荐] XX市人民医院
二0一八年医院感染管理工作计划
为加强我院医院感染管理，根据《医院感染管理办法》等法律、法规、规章的要求，制定我院二0一八年医院感染管理工作计划如下。

一、加强院科两级医院感染管理组织建设，确保医院感染管理工作落实
院医院管理委员会要认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

院医院管理委员会至少每季度召开一次工作会议，有会议记录或会议简报。

科室设置兼职的医院感染管理质量控制人员，科室医院感染管理小组每月召开一次。

要制定和完善院科两级医院感染管理组织工作制度，对医院感染管理落实情况进行监督检查，对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出改进措施。

二、修订和完善医院感染预防与控制制度，有效落实。

建立健全医院感染预防与控制制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中，对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体的医院感染措施。

医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并在工作中执行。

职能部门有计划地对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

三、加强医院感染培训，提高员工知识与技能
院医院感染委员会要制定针对各级各类人员的医院感染管理的培训计划、培训大纲和培训教材。

对全体员工进行医院感染管理的培训，明确不同人员的培训内容，并进行考核和记录，将培训及考核成绩纳
入个人绩效考核评价中。

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

四、执行手卫生规范，实施依从性监管
定期开展手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合《医务人员手卫生规范》要求。

医务人员手卫生知识知晓率100%。

院科两级对手卫生规范执行情况的进行监督检查，对不符合要求的予以整改。

医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

五、加强抗菌药物合理使用的管理，强化分级管理
进一步完善抗菌药物合理使用管理制度，强化抗菌药物分级管理。

对各科室使用抗菌药物的情况定期公布，建立促进抗菌药物合理使用考核机制。

职能部门对改进情况进行监督检查，对科室存在问题与缺陷提出改进措施，对落实情况进行督导。

建立职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工。

开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

开展细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。

各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率进行年度统计分析。

严格执行围术期抗菌药物的预防性使用规定，对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）进行明示。

手术预防性抗菌药物选用符合规范要求，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。

六、落实消毒与隔离工作制度，做好消毒与隔离工作
严格遵守消毒与隔离工作制度，对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，并进行考核。

制定和完善重点部门（重症医学室、新生儿病房、产房、手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等）消毒与隔离措施。

多部门与科室协作管理，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。

职能部门定期和不定期地进行检查、分析、反馈，对存在的问题，及时进行整改。

完善满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂，医用耗材、消毒
隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。

定期对有关设备设施进行检测。

定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

七、加强医院感染管理监测，及时进行反馈
制定医院监测计划，建立目标性监测的目录或清单，目标性监测范围符合《医院感染监测规范》要求。

开展年度现患率调查，调查方法规范。

科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

开展医院感染监测记录与分析报告，对失控原因、处理方法及影响程度进行分析，提出预防及改进措施。

职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

医院感染管理委员会至少每季度对监测信息进行分析讨论，并发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等提出改进意见。

第二篇：医院感染管理工作计划
医院感染管理工作计划
在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作计划如下：
一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。

(有考核、有记录)培训率应>90%，合格率>80%。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情
况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测，监管
1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。

医院感染发生率应<2%。

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。

漏报率应<20%。

5、临床科室、医院感染管理科须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。

7、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门的医院感染管理。

按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

1、检查验收重点科室资料，一月一通报。

2、加强供应室管理。

尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。

启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。

四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。

鹿泉市中医院
第三篇：医院感染管理工作计划（定稿）
2015年医院感染管理工作计划
根据世界卫生组织监测分析，专家明确指出：有医院就有医院感染，所有医院或医疗机构都存在医院感染的问题。

在医疗保健机构中获得感染是住院病人死亡和病情加重的主要原因之一。

医院感染不仅给病人带来巨大的痛苦和负担，也给公共卫生带来了沉重的负担。

因此医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。

管理的最重目标是减少医院感染的各种危险因素。

结合我院工作实际，制定2015医院感染管理工作计划：
一、有医院感染管理组织、专职人员，并制定其相应的管理职责。

二、加强医院感染知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。

三、医院感染的监测：包括医院感染病例监测；消毒灭菌效果监测；环境卫生学监测。

四、医院感染的控制：严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

（1）、制定医院感染散发的报告与控制制度和医院感染流行暴发的报告与控制制度。

（2）、消毒灭菌与隔离的制度。

（3）、消毒药械管理制度。

（4）、一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

（5）、抗感染药物应用的管理制度。

五、医院感染管理控制标准：
（1）、医院感染发病率：二级医院《8%；（2）、无菌手术切口感染率：二级院《= 0.5%；（3）、常规物品消毒灭菌合格率：100%；（4）、一人一针一管执行率：100%；（5）、医院感染漏报率：
《20%；（6）、抗菌药物使用率：《 50%；
（7）、使用中的消毒剂：不得检出致病微生物;（8）、无菌器械保存液：不得检出任何微生物；
（9）、紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70 购进灯管不低于90 w/ cm。

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第四篇：2011医院感染管理工作计划
2011医院感染管理工作计划
为加强医院感染管理的工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全及提高医疗质量。

依照国家卫生部《医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院废物管理条例》等有关法规，结合我院实际情况，特制定我院医院感染控制工作计划：
一、认真落实各项监测制度，进一步完善监控网络。

1、开展对全院医院感染发病情况的动态监测。

临床各科室应在院内感染病例发生24小时内报告医护办，由院感负责人进行登记、统计，监测有关资料进行分析总结，并将信息反馈到临床科室和有关部门，务求控制院内感染率≤8%、漏报率﹤10%。

2、临床各科室要指定专人兼职负责院感监控工作，根据本科室的实际情况，结合医院感染控制措施制定本科室的管理制度并组织实施；监督本科室抗感染药物使用情况、督促本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度并组织科室内的预防、控制医院感染知识的培训。

3、总务科要加强对医院废物的管理，加强对医院饭堂、洗衣房的卫生监督管理，使工作符合国家相应法律法规的要求。

4、药剂科、检验科要加强对医院抗感染药物、病原微生物的监测，及时为临床科室提供防控院感提供决策依据。

5、院感负责人要做好院内感染原始资料登记，及时发现问题、提出处理意见、制定改进措施。

每月对医院确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》有关规定进行报告。

二、积极开展临床药学工作，加强对临床科室合理用药进行指导，
加强对临床科室合理使用抗菌药物的监测。

三、加强业务学习，提高感染控制意识。

1、对新职工岗前培训必须有学习国家卫生部有关法规，并有签到及学习心得。

2、定期组织全院性的业务学习，学习预防医院感染新知识。

3、加强消毒供应室环节管理，开展有关医院感染的宣传教育工作针对性组织业务学习，选有关人员到上级医院进行学习，提高消毒供应室人员感染病控制意识及质控人员的素质。

四、严格把好监测质量关。

1、消毒供应室加强对一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用和回收处理的监督管理。

对总务科采购一次性医疗用品时，必须审核省级以上药监部门和卫生行政部门审批的“三证”。

2、医务人员必须遵守消毒、灭菌原则，严格执行各种技术操作规范。

供应室每月一次灭菌效果监测，确保医疗器械消毒灭菌各种率达100%，不合格物品禁止进入临床使用。

3、医院每季度进行一次环境卫生监测，包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

4、每半年测紫外线光管的辐照强度检测，低于
70μW/cm、使用时间超过1000小时的紫外线光管更换新管。

五、医疗废物管理参照《医疗废物管理制度》执行，严格实行医疗废物分类管理，确保职工安全，杜绝疾病传播的发生。

加强医疗废物处理各个环节的监督管理。

六、加强职业防护的教育和管理，防止各类职业暴露的发生。

1、对接触传染病人的血液、体液、分泌物和皮肤破损或接触粘膜都应当采取防护措施。

2、在传染病流行的季节，相关临床科室应根据要求做好一、二、三级防护。

3、在对疑似或确诊为HIV、AIDS的患者进行医疗活动中发生职业暴露时，应按照《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的要求及时做好病毒消除、预防性服药、抗体检测和登记
上报等工作。

第五篇：医院感染管理工作计划
XXX医院
XX年医院感染管理工作计划
医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，认真落实《传染病防治法》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，计划今年主要搞好以下几项工作：
一、加强组织领导，建立健全医院感染管理体系
1、完善医院感染管理三级体系，将临床科室感染质控小组纳入委员会文件，明确制度职责。

及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本院医院感染发病率。

监督检查本院医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全加大监管力度。

2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年召开一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到紧急问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。

3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。

二、加强医院感染监测
根据《医院感染监测规范》和我院医院感染监测指标体系，逐一规范监测。

1、全面综合性监测
①通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索，防止医院感染暴发或流行。

②为了进一步了解我院住院患者医院感染现状,为下一步针对性的目标监测提供科学依据。

在XX年出院病例监测基础上继续对全院出院
病例进行回顾性医院感染病例监测。

院感科到病案室查阅上月出院病历，重点查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告等，填好院感出院病例登记表，要求每个出院病例都要查阅、登记。

每月就监测情况进行分析、总结，季度反馈。

2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，加大投入，加强消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。

结合我院实际情况，重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等至少每季度监测一次，非重点科室每年至少二次。

对监测不合格的科室，协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

3、开展医院感染现患率调查
配合四川省感染控制中心XX 年的四川医院感染现患率调 2
查。

至少开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报四川省感染控制中心。

三、医院感染管理知识培训
为了不断强化全体工作人员对及传染病相关法律法规、报告及预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，减少医院感染及职业暴露的发生，从而提高医疗护理质量，保证医疗安全，最大限度的保障患者的健康。

根据XX年院感控制工作中存在的问题，制定今年的院感及传染病培训内容。

为了加强培训效果，分岗位培训，每季度至少培训一次，每次培训不少于3学时，重点岗位全年不低于6学时，传染病和医院感染知识问卷各一次，考核不合格的重新学习，直到补考及格。

四、加强重点部门、重点环节的监管。

1、每月质控重点检查重点科室包括手术室、口腔科等的医务人员在治疗操作中执行无菌技术及消毒隔离情况；执行标准预防落实情况；医疗废物分类收集、转运、交接登记等情况。

对存在的问题，与科主任或护士长口头沟通或书面反馈，督查改进。

2、医院与自贡市第三人民医院签定消毒协议，消毒物资送至消毒。

做好消毒包的运送、交接、储存管理，器械的清洗、消毒和保养工作。

院感科每月质控督查，加强消毒包消毒效果的监测。

3、口腔科采用医用蒸汽灭菌器灭菌复用医疗器械，严格按 3
操作规程消毒，规范器械清洗流程，每锅做好消毒效果的监测，不合格的严禁使用，加强督查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。

5、规范手卫生设施，配备好洗手液，擦手纸，水龙头改为感应式或脚踏式，提高手卫生依从性，从根本上切断病原体传播途径，有效防止交叉感染。

五、合理使用抗菌药物
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，每月初调查上月住院病人抗菌药物使用率，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例，外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率等，将调查结果上报药事管理委员会。

配合药事管理委员会参加处方点评，对抗菌药物合理使用情况进行考核，进一步规范我院的抗菌药物使用情况。

六、传染病管理
1、建立、健全医院疫情管理和报告制度。

2、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报卡的收集、审核、上报等，定期检查，督促疫情管理和报告。

3、每天随时签收疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容。

4、每月末进行传染病自查，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。

5、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作，对存在的问题及时梳理、整改落实。

七、医疗废物监督管理
认真落实《医疗废物管理条例》，进一步加强医疗废物管理工作，
有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收处理等工作。

八、加强对污水处理的院感监督和指导
督促污水专管人员严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定，每日至少监测污水总余氯1次，并做好登记。

九、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量与分管院长和总务科一起加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核，作好一次性使用无菌医疗器械、物品的采购记录、出库记录、使用记录、销毁记录等。

使采购数量、出库数量、使用数量和销毁数量相符。

十、加强职业防护
危险岗位及人群配备必须的职业防护用品，指导及监督使用。

加强培训，提高防护意识，实行标准预防。

当职业暴露发生时，及时处置暴露部位，并按《贡井区中医医院职业暴露报告流 5
程》上报。

十一、参与医院改扩建工作
住院部大楼改建，向院领导建议医院感染重点区域（手术室、治疗室、换药室等）应按《医院感染管理规范》布局，使流程更合理。

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院感科
年X月X日。