科室质量与安全管理工作记录本

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科室质量与安全管理工作记录本是科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限为3年。

记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。

每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。

如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

科室质量与安全管理小组成员组成如下：
1、医疗质量控制组：组长为xx，成员为xx、xx、xx；
2、病案质量管理组：组长为xx，成员为xx、xx、xx。

科室医疗质量与安全管理小组的职责为：
1、制定科室医疗质量与安全管理制度；
2、制定科室疾病诊疗指南和临床操作规范；
3、制定科室质量与安全管理小组工作计划；
4、记录科室质量与安全管理小组专题活动。

科室医疗质量与安全管理制度是科室医疗质量与安全管理的基础，包括医疗质量与安全管理标准、医疗质量与安全管理程序、医疗质量与安全管理文件等内容。

科室疾病诊疗指南和临床操作规范是科室医疗质量与安全管理的重要组成部分，包括科室常见病、多发病、疑难病的诊疗指南和临床操作规范等内容。

科室质量与安全管理小组工作计划是科室医疗质量与安全管理的具体实施方案，包括科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理专题活动计划等内容。

科室质量与安全管理小组专题活动记录是科室医疗质量与安全管理的具体实施过程，记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。

科室质量与安全管理检查反馈记录表是科室医疗质量与安全管理的重要组成部分，记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。

如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

管理制度、医疗安全制度、医疗质量管理制度等相关制度应当齐全，并落实到科室实际工作中。

科室医疗质量与安全管理小组应当对这些制度进行严格监督，确保制度的有效执行。

二）科室医疗质量与安全管理小组应当建立健全医疗质量与安全管理档案，包括医疗质量与安全管理会议记录、医疗事故处理记录、医疗差错处理记录等。

这些档案应当妥善保管，并定期进行更新。

三）科室医疗质量与安全管理小组应当建立健全医疗质量与安全管理的信息反馈机制，及时了解医疗质量与安全管理的情况，并采取相应的措施加以改进。

四）科室医疗质量与安全管理小组应当建立健全医疗质量与安全管理的考核评价机制，对医务人员的工作进行考核评价，以激励医务人员不断提高医疗质量与安全管理水平。

五）科室医疗质量与安全管理小组应当定期进行医疗质量与安全管理的培训，提高医务人员的专业技能和管理水平，确保医疗质量与安全管理工作的顺利开展。

六）科室医疗质量与安全管理小组应当积极参与医院的医疗质量与安全管理工作，与其他科室共同推动医院医疗质量与安全管理工作的不断改进。

1、科室医疗质量与安全管理小组负责全面管理科室的医疗质量。

每季度至少召开一次会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

2、科室医疗质量与安全管理小组应当严格做好临床、护理质控工作，认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议，并对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

同时，
贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。

3、科室医疗质量与安全管理小组应当定期对本科室的医
疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。

同时，落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。

4、科室医疗质量与安全管理小组应当建立风险预警机制，协调处理医患关系，研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作。

5、科室医疗质量与安全管理小组应当定期对本科室的医
疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

6、科室医疗质量与安全管理小组应当建立健全医疗质量
与安全管理的信息反馈机制，及时了解医疗质量与安全管理的情况，并采取相应的措施加以改进。

同时，建立健全医疗质量
与安全管理的考核评价机制，对医务人员的工作进行考核评价，以激励医务人员不断提高医疗质量与安全管理水平。

7、科室医疗质量与安全管理小组应当定期进行医疗质量
与安全管理的培训，提高医务人员的专业技能和管理水平，积极参与医院的医疗质量与安全管理工作，与其他科室共同推动医院医疗质量与安全管理工作的不断改进。

1.着重落实医疗核心制度，包括首诊负责制、三级医师查
房制、疑难危重病例讨论制、会诊制、危重患者抢救制、分级护理制、死亡病例讨论制、医生交接班制、病历书写规范和管理制度、临床用血审核和管理制、查对制、新技术准入制、医嘱制、抗菌药物分级管理制、医患沟通制、知情同意谈话制、转科交接登记制和“危急值”报告制等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.提高全员质量和安全意识，加强全员质量和安全教育，
执行医疗技术操作规范和常规，提高全员质量管理和改进的意识和参与能力。

4.加强全员培训，确保医务人员的基础理论、基本知识和
基本技能达标。

二）病历书写
1.再研究和再领会《病历书写基本规范》，研究《住院病历质量检查评分表》讲解。

2.着重保证病历书写的及时性、完整性和字迹清晰。

3.体检要全面准确。

4.上级医生查房要及时记录内容规范。

5.日常病程记录要及时完整，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录要规范，包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查和治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等。

7.着重保证治疗的合理性，特别是抗精神病药和抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等，输血的合理性和输血记录的完整性。

8.着重保证归档病历的及时上交和项目的完整性。

三）护理及医院感染管理
1.着重落实各班职责。

2.着重保证基础护理符合率和并发症发生率。

3.着重保证专科护理到位。

4.着重保证病房的安静、整洁、舒适和安全。

5.着重保证护理文书书写的规范性。

6.着重管理急救药品和器械。

7.着重提高医院感染突发事件应急处理能力。

8.着重落实医院感染散发病历报告。

9.着重执行清洁、消毒和灭菌工作。

10.着重落实手卫生和自身防护。

11.着重合理使用抗菌药物。

12.着重按规范使用一次性无菌物品。

13.着重预防和控制多重耐药菌。

14.着重管理医疗废物。

15.着重加强医院感染预防和控制的各项工作。

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范将制成册。

科室质量与安全管理小组工作计划
为了加强全科医护人员的质量与安全意识，科室质量与安全管理小组制定了以下工作计划：
一、加强研究，提高质量与安全意识
全科医护人员应该深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉相关法律法规，增强法律、安全和自我保护意识。

同时，要认真履行岗位职责，经常进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识
科室将逐步强化风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

同时，要组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设
科室将完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度
科室将坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时，认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。

通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，提高医护技术质量
科室将加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全
科室将重视医疗文件的内在质量与安全，确保文件的准确性和规范性，避免出现错误和疏漏。