减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读和认识(完整版)

减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读
和认识（完整版）
肥胖是世界范围内一个重大的公共健康问题，随着肥胖人口和减重代谢手（metabolic and bariatric surgery，MBS）数量的上升，肥胖的一些危险合并症得到越来越多的重视。

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是肥胖的常见并发症一，发病率35%~93.6% [1,2]，上呼吸道反复塌陷导致间歇性缺氧、交感神经兴奋以及肥胖相关的二氧化碳潴留是OSA的主要特点，而这些表现在临床的诊治过程中常被忽视，由于这些病理生理的改变，心血管、神经血管以及肺部并发症的风险相应增加[3,4]。

早在2012年，美国代谢和减重外科学会（American Society for Metabolic and BariatricSurgery，ASMBS）就曾发布过《OSA术前管理指南声明》（以下简称2012版ASMBS指南声明），就MBS围术期OSA的监测、治疗和术后随访提出了初步的专家意见[5]。

近年来随着相关临床研究的开展，在荟萃分析相关文献的基础上，国际专家组在阿姆斯特丹专家会议上共同发布了2017版《减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治国际共识性指南》（以下简称2017版国际共识性指南），这也是目前第一部真正意义上的MBS围术期OSA诊治共识性指南，指南主要涉及OSA的术前筛查、治疗、术后监测、麻醉管理和术后随访等五
个方面。

本文将结合2017版国际共识性指南、2012版ASMBS指南声明以及国内外OSA相关诊疗指南，初步分析MBS围术期OSA诊治的相关研究进展[5-9]。

一、术前筛查
纵观国内外各项指南，无论是2012版ASMBS指南声明，还是中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》，以及中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会制定的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014版）》，都以指南的性质建议所有MBS病人进行OSA术前筛查[5-7]。

术前常规筛查OSA，也是2017版国际共识性指南的重要推荐之一。

对OSA进行筛查和治疗的必要性主要体现在以下4个方面：（1）缓解诸如嗜睡和认知功能障碍等临床症状；（2）降低远期心脑血管疾病的风险；（3）降低交通事故等意外的发生率；（4）降低可预防的围手术期风险。

诊断OSA的金标准是多导睡眠监测（polysomnograph，PSG），首次提出呼吸暂停低通气指数（apnea hypopneaindex，AHI）≥60 次/h定义为极重度OSA。

睡眠监测数据对评估围手术期风险非常有价值，但由于睡眠中心的承载有限、费用问题、时间安排问题以及未认识到OSA
检测重要性等因素，减重术前OSA的常规筛查尚未纳入标准流程。

除全导联PSG外，2017版国际共识性指南还推荐便携式睡眠监测仪、氧减指数（oxygen desaturation index，ODI）以及STOPBang和柏林问卷都可以用来进行OSA的筛查。

但2017版国际共识性指南提出主观嗜睡量表（如艾普沃思嗜睡量表）不能作为OSA筛查的手段，这与国内OSA指南特别重视嗜睡等级评定存在一定的区别。

值得特别注意的是，2017版国际共识性指南特别提出了PaCO2监测的意义。

PaCO2对于OSA的诊断不是一个准确的指标。

然而，在OSA患者中，评估PaCO2对围手术期风险分级很重要，也可以作为肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）的诊断指标之一。

OHS是指肥胖病人不能维持足够的通气水平（每分通气量）状态，导致血氧饱和度下降和二氧化碳蓄积。

OHS是由三个要素组成：体质量指数（body mass index，BMI）超过30 kg/m2，日间低氧血症和二氧化碳潴留。

据报道，在肥胖的OSA患者中OHS的患病率高达20%，并且往往被漏诊。

同时合并OHS 和OSA的患者，在MBS后往往有更高的并发症发生率和死亡率[10-12]。

因此指南特别建议以后开展的MBS临床研究中应纳入PaCO2或静脉HCO3-浓度的监测，以进一步研究OHS与MBS手术安全的关系。

在以往的OSA诊治指南中，OHS常常是被列为OSA的鉴别诊断项目的，2017版国际共识性指南首次将OHS推荐为应筛查项目，是对于OHS认识逐渐深入的体现。

二、围术期的治疗
指南中推荐持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）作为围术期OSA的首选治疗方案，对不能耐受CPAP的体位性OSA患者推荐体位治疗，下颌前移矫治器则可以用于小下颌的OSA患者。

2012版ASMBS指南声明中也提到了CPAP作为OSA患者MBS围术期的首选治疗，2017版国际共识性指南进一步明确了CPAP的首选地位，推荐中重度OSA患者接受围术期CPAP，明确了CPAP可以降低肺部并发症发病率以及房颤的围术期风险，并首次推荐了术前CPAP治疗的时限为数周。

对于鼻面罩选择和参数设定没有特别说明，但是推荐持续监测治疗效果，并根据治疗效果调整CPAP参数。

三、MBS术后监测
2017版国际共识性指南首次对MBS术后的监测进行了详细的描述。

推荐需要持续监测血氧饱和度，还应监测心率、血压、呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度。

指南中定义了部分术后高危因素，包括合并OHS、男性、年龄＞50岁、BMI＞60 kg/m2以及使用阿片类镇痛药等，对于存在高危因素的患者，指南建议延长麻醉苏醒时间，并且给予持续的术后监测。

相比于2012版ASMBS指南声明，2017版国际共识性指南进一步提出术后
持续监测应包括手术当日和术后至少2 d，因此合并OSA的肥胖患者应有充分的住院监测和充足的观察时间，日间减重手术需慎重。

四、麻醉管理
相较于2012版ASMBS指南声明，2018版国际共识性指南首次对于OSA患者的麻醉管理作出了详细的说明，主要包括：（1）麻醉诱导和插管宜采用斜坡位；（2）术前尽量避免使用镇静剂和阿片类药物；（3）可采用可视喉镜来协助插管；（4）对于通气困难的OSA患者在诱导时可给予高流量吸氧；（5）术后采用多模式镇痛，尽量减少阿片类药物的使用；（6）强烈推荐诱导时给予CPAP通气，必要时可以给予氧疗法支持CPAP；（7）术后二氧化碳潴留的患者应给予无创双水平通气（biphasic positive airway pressure，BPAP）；（8）术后建议尽快恢复CPAP支持。

这些推荐参考了国际麻醉学科关于困难气道管理的相关指南和文献，与我国困难气道管理专家共识的内容也基本符合[13,14]。

也有外科医生认为术后早期恢复CPAP可能会因为胃部胀气而影响消化道吻合线的愈合，但目前没有相关的临床证据支持。

五、MBS术后OSA的随访
尽管OSA会增加MBS围手术期风险，然而从长期看，MBS会降低OSA的严重程度[15]。

指南推荐患者术后接受OSA相关随访，但是没有明确随访的具体时间，推荐根据体重下降情况和OSA病情缓解的主观感受来选择随访时间。

与2012版ASMBS指南声明类似，指南推荐体重下降趋于稳定或复胖的患者接受PSG等术后筛查项目，同时也建议准备终止CPAP治疗的患者在终止前接受PSG检查。

另外，复胖的患者，尤其是准备接受二次手术的患者都应再次接受随访检查。

指南中也提到，患者无论对于CPAP还是PSG检查都存在着严重的依从性问题。

为了提高依从性，指南推荐医疗人员在患者术前就进行充分的沟通和宣教。

但这是否能够提高患者依从性尚无定论。

六、总结
2017版国际共识性指南是针对MBS中OSA管理的第一份国际性共识指南，在病态肥胖人群日益增多的今天，对于国内外减重代谢外科医生管理OSA患者，降低围手术期风险，保障手术安全有着重要的意义。

同时，指南也留给减重代谢外科医生很多新的问题需要进一步探索，包括前文中所述的术后早期CPAP是否影响胃吻合线愈合的问题。

另外，指南中关于CPAP是否能够降低整体术后并发症发病率和心血管并发症发病率以
及术后是否需要常规接受PSG复查等问题未能达成专家共识，也缺少相关临床研究的证据支持；指南中也有很多推荐内容存在缺乏临床研究证据支持的问题，这些都可能是未来减重代谢外科临床研究的方向和需要解答的问题。

结合国内的现状，该指南的发表对于规范国内减重代谢外科的肥胖合并OSA诊疗有着重要的意义。

尤其是中重度肥胖合并重度OSA的患者，在围手术期有着巨大的临床风险，参考指南结合医疗单位自身条件，给予这些患者充分的术前筛查评估，完善的围术期呼吸支持和麻醉管理，规范的术后随访，对于医疗安全和患者生命健康安全都有巨大的作用。

与此同时，国内的减重代谢外科中心也应该积极开展肥胖合并OSA相关的临床研究，提供高质量的临床证据，为国内相关指南的制定提供可靠的证据支持，也在以后国际性指南修订过程中发挥更大的作用。