(腰椎间盘突出)中医病历

渭源县五竹卫生院
住院病历
科别：中医科床号：中2床住院号：120882 姓名:*** 职业:农民
性别:男住址:五竹乡路麻滩村
民族:汉入院日期2012年12月06日
年龄: 42岁记录日期2012年12月06日
籍贯:甘肃渭源病史陈述者:患者
婚否:已婚可靠程度: 可靠
主诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。

现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻
木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不
详），疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，症状未见明显缓解。

故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。

现
症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，
舌质暗紫，脉涩。

既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核
等传染病接触史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触
史，无不良特殊嗜好。

家族史：父母非近亲结婚。

均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病
史。

体格检查
西医体查：
T:36.6℃ P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg
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住院（门诊）病历续页
姓名：王国平性别：男年龄：55岁住院号：120882 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血
点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，
巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，鼻通气
不良，鼻翼扇动不明显。

口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，
气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰
音。

心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐，
心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。

脊柱及四肢无畸形，
腰椎活动度降低，无成角畸形，L5椎体叩痛（+），椎旁肌痉挛，深压试验（+）
加强试验（+），踝反射减弱，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)，Brudzinski征(-)。

直腿抬高试验（+）。

中医体查：
神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，
舌质暗紫，脉涩。

初步诊断：
中医诊断：腰痛
中医分型：气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出。

医生签名：
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