乙肝后肝硬化医院感染的临床观察

乙肝后肝硬化医院感染的临床观察
杨红霞;曾维政;张勇;周晓蕾;任娟
【摘要】目的：探讨乙肝后肝硬化合并医院内感染的临床特点。

方法对我科2008~2011年收治的432例乙肝后肝硬化合并医院内感染患者的临床资料进行回顾性分析。

结果医院感染率为18.1%，医院感染发生的时间为5~47 d，平均16.5 d。

各部位感染中，以自发性腹膜炎占首位，其次为呼吸道、肠道感染。

革兰阴性菌阳性率为65.6%，革兰阳性菌为21.9%，真菌（均为假丝酵母菌）为12.5%，革兰阴性菌有较高的耐药率。

医院感染与患者年龄、脾功能亢进、肝功能状况及预后的关系密切。

结论合理使用抗生素，避免二重感染；使用防止肠道菌群失调药物，加强支持疗法，补充人血白蛋白，增强机体抗感染能力，可降低乙肝后肝硬化合并医院感染的发生。

【期刊名称】《西南国防医药》
【年(卷),期】2014(000)008
【总页数】3页(P864-866)
【关键词】乙肝;肝硬化;医院感染
【作者】杨红霞;曾维政;张勇;周晓蕾;任娟
【作者单位】610083 成都，成都军区总医院消化内科;610083 成都，成都军区总医院消化内科;610083 成都，成都军区总医院消化内科;610083 成都，成都军区总医院消化内科;610083 成都，成都军区总医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R512.62
我国人群中乙型肝炎病毒(HBV)感染率高，部分患者进展为肝硬化。

乙肝后肝硬化患者因其病情迁延，肝功能反复受损，肝内枯否细胞杀伤力下降，脾功能亢进等因素导致免疫功能低下，常并发各种感染而加重肝功能衰竭，是患者死亡最常见的诱发因素之一。

目前国内已有乙肝后肝硬化合并医院感染的相关文献报道，但成都地区近年还未见有类似报道。

本研究总结 2008～2011年我院消化内科432例乙肝
后肝硬化患者合并医院感染的临床资料，为本地区乙肝后肝硬化院内感染的预防及控制提供依据。

1 资料与方法
1.1 病例资料收集我科 2008～2011年收治的乙肝后肝硬化患者432例的病例资料，其中男306例，女126例，年龄20～81岁，平均53.8岁；病史1～17年，平均5.9年；住院7～115 d，平均 21.5 d；代偿期肝硬化285例，失代偿期肝硬化147例。

1.2 诊断和入选标准患者的诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案[1]修订的诊断
标准，排除丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化及其他原因所致的肝硬化；院内感染的发生及部位确定依据原国家卫生部制定的医院内感染诊断标准[2]，诊断依据包括细菌学培养、临床症状和体征、实验室及影像学检查。

1.3 方法对本研究432例的临床资料进行回顾性分析，将患者病历资料的相关因
素采用Excel 表格进行登记，对可能影响医院感染的相关因素进行统计学分析。

1.4 统计学方法所有病例数据采用SPSS 16.0 统计软件包进行统计分析，计量资
料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 感染率本研究432例中，发生医院感染78例，感染率为18.1%。

医院感染发生的时间为5～47 d，平均16.5 d。

各部位感染中，以自发性腹膜炎占首位，其次为呼吸道、肠道感染，见表1。

表1 78例肝硬化患者医院感染部位分布项目腹膜呼吸道肠道血液胆道泌尿道感染例数301615755构成比(%)38.520.519.29.06.46.4
2.2 病原体种类及药敏实验结果 78例感染患者中，32例获得阳性细菌培养，其中革兰阴性菌21例，占65.6%，包括大肠埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，铜绿假单孢菌2例，鲍曼不动杆菌2例，阴沟肠杆菌2例；革兰阳性菌7例，占21.9%，包括肠球菌4例，葡萄球菌2例，链球菌1例；真菌(均为假丝酵母菌)4例，占12.5%。

药物敏感试验显示，7例革兰阳性菌中，1例对万古霉素耐药、2例对甲氧西林耐药；4例真菌均对氟康唑敏感；革兰阴性菌有较高的耐药率，对阿米卡星、头孢曲松、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星及氨曲南的耐药率分别为9.5%(2/21)、2
3.8%(5/21)、19.0%(4/21)、33.3%(7/21)、
42.8%(9/21)、38.1%(8/21)。

2.3 医院感染与年龄的关系不同年龄组的感染率有较大差异。

感染组年龄(58.6±19.2)岁，非感染组年龄(41.6±15.3)岁，两组比较有显著性差异(P<0.01)。

说明年龄大的患者，感染率增加。

2.4 医院感染与脾功能亢进的关系 78例医院感染者中，75例(96.2%)伴有脾功能亢进。

而未发生医院感染的354例患者中，214例(60.4%)伴有脾功能亢进，两组相比差异显著(P<0.01)。

说明脾功能亢进与医院感染有关。

2.5 医院感染与肝功能状况 78例医院感染者中，肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为12例(15.4%)、31例(39.7%)、35例(44.9%)。

而未发生医院感染的354例患者中，肝功能Child-Pugh分级A、B、C级分别为150例(42.4%)、164例(46.3%)、40例(11.3%)，感染组与非感染组肝功能Child-Pugh分级A级及C
级的患者数比较差异显著(P<0.01)。

说明肝功能差与感染有关。

2.6 医院感染与预后的关系 78例医院感染者中，死亡18例，病死率2
3.1%；非感染者354例中，死亡16例，病死率
4.5%，两组比较有显著性差异(P<0.01)。

说明医院感染与肝硬化患者的死亡相关。

3 讨论
肝脏是人体内、外环境的屏障，起着廓清、净化血液与免疫防御的重要作用。

乙肝后肝硬化患者由于Kuffer细胞数量减少及功能减退、补体合成减少、脾功能亢进导致白细胞减少、肝脏合成功能降低导致低蛋白血症等因素引起免疫功能下降；同时门脉高压使肠黏膜屏障功能降低，细菌易于转位移位，门体分流，病原微生物转移至体循环，以上多种因素是乙肝后肝硬化患者易于并发感染的原因。

本研究432例乙肝后肝硬化患者发生医院感染78例，感染率为18.1%。

肝硬化门脉高压使肠道淤血，导致肠黏膜组织水肿，肠壁通透性增加，肠道蠕动功能减弱，细菌易于过度生长和转移入腹腔，腹腔积液形成及腹腔积液调理活性下降等，利于细菌生长繁殖。

另外腹腔穿刺等侵入性治疗，也增加了感染的几率，以上诸多因素导致自发性腹膜炎[3]。

本研究医院感染部位中，腹膜炎和肠道的感染占57.7%。

本资料显示，乙肝后肝硬化患者医院感染的细菌以革兰阴性菌为主，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为多见。

临床医生在这些感染的治疗中，常在细菌培养及药敏结果未出来前根据经验选用喹诺酮类及第三代头孢菌素等抗生素治疗。

这些抗生素滥用较为普遍，导致细菌耐药性上升，增加了感染控制和预防的难度，值得临床重视。

真菌在自然界广泛存在并分布于人体皮肤黏膜，为条件致病菌，与机体免疫功能下降及长期广谱抗菌药物的使用有关。

由于真菌感染的临床表现常与细菌感染及原发病相互掺杂，兼之抗真菌药物有潜在的肝毒性，使真菌感染的早期诊断和治疗较为困难。

本资料显示，真菌感染占12.5%，均为白色假丝酵母菌，说明医院
真菌感染发生率有上升趋势，应引起临床医生的重视。

本资料显示，感染组的年龄大于非感染组(P<0.01)，说明年龄大的患者，感染的几率增加。

随着年龄增长，机体各器官功能减弱，对外界的应激力减弱，机体免疫功能减退，对感染抵抗力下降，加上患有慢性疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等，增加感染的机会。

本资料还显示，医院感染组肝功能较非感染组差，肝功能差的患者常伴随消化功能减退、营养不良、低蛋白血症，使免疫功能进一步下降，同时由于低蛋白血症使患者反复出现腹水，腹水是细菌良好的培养基，患者易并发腹腔感染。

感染发生后，各种细菌毒素特别是革兰阴性杆菌内毒素，能诱导以肿瘤坏死因子(TNF)为主的多种炎症介质的产生，加重肝脏及其他脏器的损伤，加重病情，影响肝硬化患者的预后[4]。

本资料显示，感染组患者死亡率明显增加。

因此，控制医院感染是防止肝硬化患者预后不良的重要手段之一。

本资料还显示，革兰阴性菌造成的感染发生耐药的情况较为严重。

为预防环境细菌耐药，抗菌药物预防性应用宜慎重，应重视药敏结果，合理使用抗生素，避免二重感染；可使用防止肠道菌群失调药物[5]；加强支持疗法，补充人血白蛋白；增强机体抗感染能力，以降低医院感染的发生。

【参考文献】
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8:324-329.
[2] 中华人民共和国卫生部.医院内感染诊断标准(试行)[J].新医学,2005,36(8):495.
[3] Wiest R,Garcia-Tsao G.Bacterial translocation(BT)in
cirrhosis[J].Hepatology，2005,41:422-433.
[4] 赵彩彦,刘金星,汤慧花.肝硬化和肝癌患者血清IL-2系统、IL-6、T细胞亚群的变化和意义[J].中华消化杂志,1999,19(1):68-69.
[5] 骆抗先.乙型肝炎基础与临床[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：667-670.。