胸痛的评估和诊断中国专家共识解读详解演示文稿
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胸痛的评估和诊断中国专家共识解读详 解演示文稿
第一页，共39页。
（优选）胸痛的评估和诊断中国专家共 识解读
第二页，共39页。
胸痛的流行病学特点
❖20-30%一生中有过胸痛主诉，占急症就诊 4.7%（北京）
❖缺血性心脏病是胸痛患者的主要死因占随 访期间死亡人数36%（英国全科医生研究 数据库 13740例患者 1年随访）
肾动脉-腰痛，肾衰
胸痛的临床表现与危险性评估
中至高度可疑患者，尽早行影像学确诊。
第二十页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖主动脉夹层分型
DeBakey分型 同时累及升主、降主----I型 仅累计升主----II型 仅累计降主----III型 Standford分型 累及升主和（或）累及降主----A型 仅累及降主----B型
第二十四页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖症状体征
▪ 呼吸困难 晕厥及意识丧失可为首发症状 ▪ 呼吸频率增快 ▪ 急性肺动脉高压、右心功能不全、左心心搏量急剧减
少 ▪ 血压下降、休克--大面积肺栓塞
第二十五页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第二十六页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
胸痛的临床表现与危险性评估
❖症状
骤然发生的剧烈胸痛，刀割样、撕裂样、针刺样持续疼 痛，难以忍受，伴烦躁、面色苍白、大汗等。
第十八页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
主动脉根部-主瓣杂音
破入心包-贝氏三联征
无名、静总-脑灌注障碍
主动脉夹层
血肿压迫锁骨下-脉搏短绌
腹主、肠系膜上-腹部症状
第十九页，共39页。
❖20%患者出院诊断与客观检查不相符，提 示可能存在漏诊和误诊。
第四页，共39页。
分类与常见病因
❖胸痛的描述 位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、 烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面 颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上 肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感。
第五页，共39页。
分类与常见病因
第九页，共39页。
分类与常见病因
心源性
•稳定性心绞痛 •心肌炎
•肥厚梗阻性心肌病 •急性心包炎 •心律失常
非致命性胸痛
非心源性
•胸壁疾病 •呼吸系统疾病 •消化系统疾病 •心理精神原性
•其他
第十页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖生命体征
神志意识、面色、出汗、末梢循环、血压、 呼吸、低氧血症。
❖临床病史
第十一页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖ACS包括STEMI、NSTEMI和UA
UA 胸骨后；压榨、紧缩、憋闷；放射痛；2-10min， 休息或含服硝甘3-5min缓解；诱因。
MI 活动耐量下降或静息状态发病、持续时间>30min， 含化硝甘效果不明显、伴发恶心、大汗等症状。老年、 糖尿病疼痛不典型。
第十二页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十三页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖STEMI的风险分层 高龄，女性，收缩压<100mmHg，心率 >100次/分，肺部啰音，Killip分级2-4级， 心房颤动，前壁心肌梗死，cTn显著升高， 既往心肌梗死病史，糖尿病病史。
第十四页，共39页。
第三十八页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖无创辅助检查 胸片 呼吸系统原性胸痛患者。肺炎、气胸、肺 脓肿、纵膈及肺部肿瘤。
第三十九页，共39页。
第二十一页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖肺栓塞
血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞症 ●肺栓塞栓子来源--深静脉血栓，多发生于下肢或骨盆
深静脉。
第二十二页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
肺栓塞危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。
第二十三页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第二十七页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖其他非致命性胸痛
第二十八页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖ 实验室检查
血气、电解质
实验室检查
心肌损伤标志物
D-二聚体
第二十九页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖实验室检查
心肌损伤标志物 CTnI、CTnT、CK-MB
第三十页，共39页。
实验室与无创辅助检查 临床伴有cTn升高的常见病因
▪ 20-30%一生中有过胸痛主诉，占急症就诊4.7%（北京） ▪ 缺血性心脏病是胸痛患者的主要死因占随访期间死亡人数36%（英国全科医生研究数据库
13740例患者 1年随访）
▪ 未住院胸痛患者30天随访，25%患者出现院外死亡、再入院和失访情况。
第三页，共39页。
胸痛的流行病学特点
❖未住院胸痛患者30天随访，25%患者出现 院外死亡、再入院和失访情况。
第三十一页，共39页。
实验室与无创辅助检查 ❖实验室检查
D-二聚体 D-Dimer<500ug/L可基本除外肺动脉栓塞
第三十二页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖实验室检查 血气分析、电解质、淀粉酶...
第三十三页，共39页。
3-D Pie Chart
CT 胸片
心脏负荷试验
超声心动图
磁共振
心电图
胸外器官
心脏 肺
大血管
疼痛
骨、肌肉
食管
第六页，共39页。
分类与常见病因
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
第七页，共39页。
分类与常见病因
心源性
•ACS •主动脉夹层 •心脏压塞 •心脏挤压伤
致命性胸痛
非心源性
•急性肺栓塞 •张力性气胸
第八页，共39页。
分类与常见病因
❖急诊就诊的胸痛患者中ACS高居致命性胸 痛病因首位，急性肺栓塞和主动脉夹层虽 然发生率较低，但容易漏诊及误诊。
第三十六页，共39页。
实验室与无创辅助检查
肺栓塞
V1-4导联及II、III、aVF导联T波及ST段异常。部分患者 SITIIIQIII，右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏
心包炎
aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高
第三十七页，共39页。
实验室与无创辅助检查 ❖无创辅助检查
超声心动图 新发室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、 右心扩张并室间隔左移呈D字形。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十五页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十六页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖主动脉夹层
遗传性血管病变 马凡综合征、家族性主动脉瘤 血管炎性疾病 白塞病、梅毒 医源性因素 导管介入诊疗术 主动脉粥样硬化斑块内膜破溃 高血压病 健康女性妊娠晚
实验室与无创辅助检查 ❖无创辅助检查
心电图 首份心电图在接诊10min内完成。建议院内就诊患者采
用标准18导联心电图。
第三十五页，共39页。
实验室与无创辅助检查
NSTEMI
至少2个相邻导联ST段压低≧0.1mV或者T波改变，并呈动 态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也 有意义
心包炎
可表现为一过性ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过 0.1mV,提示左主干或三支病变。初始心电图正常，不能 除外ACS，需每间隔5-10min复查
STEMI
除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背 向上抬高>0.1mV;V2、V3导联ST段，女性抬高≧0.15mV， ≧40岁男性抬高≧0.2mV，<40岁男性抬高≧0.25mV。新发 左束支，缺血相关导联T波高耸。
第一页，共39页。
（优选）胸痛的评估和诊断中国专家共 识解读
第二页，共39页。
胸痛的流行病学特点
❖20-30%一生中有过胸痛主诉，占急症就诊 4.7%（北京）
❖缺血性心脏病是胸痛患者的主要死因占随 访期间死亡人数36%（英国全科医生研究 数据库 13740例患者 1年随访）
肾动脉-腰痛，肾衰
胸痛的临床表现与危险性评估
中至高度可疑患者，尽早行影像学确诊。
第二十页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖主动脉夹层分型
DeBakey分型 同时累及升主、降主----I型 仅累计升主----II型 仅累计降主----III型 Standford分型 累及升主和（或）累及降主----A型 仅累及降主----B型
第二十四页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖症状体征
▪ 呼吸困难 晕厥及意识丧失可为首发症状 ▪ 呼吸频率增快 ▪ 急性肺动脉高压、右心功能不全、左心心搏量急剧减
少 ▪ 血压下降、休克--大面积肺栓塞
第二十五页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第二十六页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
胸痛的临床表现与危险性评估
❖症状
骤然发生的剧烈胸痛，刀割样、撕裂样、针刺样持续疼 痛，难以忍受，伴烦躁、面色苍白、大汗等。
第十八页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
主动脉根部-主瓣杂音
破入心包-贝氏三联征
无名、静总-脑灌注障碍
主动脉夹层
血肿压迫锁骨下-脉搏短绌
腹主、肠系膜上-腹部症状
第十九页，共39页。
❖20%患者出院诊断与客观检查不相符，提 示可能存在漏诊和误诊。
第四页，共39页。
分类与常见病因
❖胸痛的描述 位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、 烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面 颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上 肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感。
第五页，共39页。
分类与常见病因
第九页，共39页。
分类与常见病因
心源性
•稳定性心绞痛 •心肌炎
•肥厚梗阻性心肌病 •急性心包炎 •心律失常
非致命性胸痛
非心源性
•胸壁疾病 •呼吸系统疾病 •消化系统疾病 •心理精神原性
•其他
第十页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖生命体征
神志意识、面色、出汗、末梢循环、血压、 呼吸、低氧血症。
❖临床病史
第十一页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖ACS包括STEMI、NSTEMI和UA
UA 胸骨后；压榨、紧缩、憋闷；放射痛；2-10min， 休息或含服硝甘3-5min缓解；诱因。
MI 活动耐量下降或静息状态发病、持续时间>30min， 含化硝甘效果不明显、伴发恶心、大汗等症状。老年、 糖尿病疼痛不典型。
第十二页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十三页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖STEMI的风险分层 高龄，女性，收缩压<100mmHg，心率 >100次/分，肺部啰音，Killip分级2-4级， 心房颤动，前壁心肌梗死，cTn显著升高， 既往心肌梗死病史，糖尿病病史。
第十四页，共39页。
第三十八页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖无创辅助检查 胸片 呼吸系统原性胸痛患者。肺炎、气胸、肺 脓肿、纵膈及肺部肿瘤。
第三十九页，共39页。
第二十一页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖肺栓塞
血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞症 ●肺栓塞栓子来源--深静脉血栓，多发生于下肢或骨盆
深静脉。
第二十二页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
肺栓塞危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。
第二十三页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第二十七页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖其他非致命性胸痛
第二十八页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖ 实验室检查
血气、电解质
实验室检查
心肌损伤标志物
D-二聚体
第二十九页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖实验室检查
心肌损伤标志物 CTnI、CTnT、CK-MB
第三十页，共39页。
实验室与无创辅助检查 临床伴有cTn升高的常见病因
▪ 20-30%一生中有过胸痛主诉，占急症就诊4.7%（北京） ▪ 缺血性心脏病是胸痛患者的主要死因占随访期间死亡人数36%（英国全科医生研究数据库
13740例患者 1年随访）
▪ 未住院胸痛患者30天随访，25%患者出现院外死亡、再入院和失访情况。
第三页，共39页。
胸痛的流行病学特点
❖未住院胸痛患者30天随访，25%患者出现 院外死亡、再入院和失访情况。
第三十一页，共39页。
实验室与无创辅助检查 ❖实验室检查
D-二聚体 D-Dimer<500ug/L可基本除外肺动脉栓塞
第三十二页，共39页。
实验室与无创辅助检查
❖实验室检查 血气分析、电解质、淀粉酶...
第三十三页，共39页。
3-D Pie Chart
CT 胸片
心脏负荷试验
超声心动图
磁共振
心电图
胸外器官
心脏 肺
大血管
疼痛
骨、肌肉
食管
第六页，共39页。
分类与常见病因
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
第七页，共39页。
分类与常见病因
心源性
•ACS •主动脉夹层 •心脏压塞 •心脏挤压伤
致命性胸痛
非心源性
•急性肺栓塞 •张力性气胸
第八页，共39页。
分类与常见病因
❖急诊就诊的胸痛患者中ACS高居致命性胸 痛病因首位，急性肺栓塞和主动脉夹层虽 然发生率较低，但容易漏诊及误诊。
第三十六页，共39页。
实验室与无创辅助检查
肺栓塞
V1-4导联及II、III、aVF导联T波及ST段异常。部分患者 SITIIIQIII，右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏
心包炎
aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高
第三十七页，共39页。
实验室与无创辅助检查 ❖无创辅助检查
超声心动图 新发室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、 右心扩张并室间隔左移呈D字形。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十五页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
第十六页，共39页。
胸痛的临床表现与危险性评估
❖主动脉夹层
遗传性血管病变 马凡综合征、家族性主动脉瘤 血管炎性疾病 白塞病、梅毒 医源性因素 导管介入诊疗术 主动脉粥样硬化斑块内膜破溃 高血压病 健康女性妊娠晚
实验室与无创辅助检查 ❖无创辅助检查
心电图 首份心电图在接诊10min内完成。建议院内就诊患者采
用标准18导联心电图。
第三十五页，共39页。
实验室与无创辅助检查
NSTEMI
至少2个相邻导联ST段压低≧0.1mV或者T波改变，并呈动 态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也 有意义
心包炎
可表现为一过性ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过 0.1mV,提示左主干或三支病变。初始心电图正常，不能 除外ACS，需每间隔5-10min复查
STEMI
除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背 向上抬高>0.1mV;V2、V3导联ST段，女性抬高≧0.15mV， ≧40岁男性抬高≧0.2mV，<40岁男性抬高≧0.25mV。新发 左束支，缺血相关导联T波高耸。