后房型折叠人工晶状体缝线固定术

后房型折叠人工晶状体缝线固定术
苏安庭;葛正光;葛娴
【摘要】目的探讨后房型折叠人工晶状体缝线固定术的临床效果.方法选取自2011年5月至2013年3月期间26例(26只眼)患者,均采用巩膜隧道切口联合持续灌注,无巩膜瓣经巩膜睫状体平坦部缝线三点式固定后房型折叠式人工晶状体.结果 26例(26只眼)手术均获成功,术中术后无明显并发症,术后随访3~10个月,视力恢复＞0.3者16例(61.5%).结论此术式是一种安全有效、视力恢复满意的治疗方法,可获得好的临床效果.
【期刊名称】《临床眼科杂志》
【年(卷),期】2014(022)001
【总页数】3页(P44-46)
【关键词】后房型折叠人工晶状体;三点式固定术;无巩膜瓣;经巩膜睫状体平坦部;缝线固定;灌注
【作者】苏安庭;葛正光;葛娴
【作者单位】224700,江苏省建湖县建阳眼科医院;224700,江苏省建湖县建阳眼科医院;224700,江苏省建湖县建阳眼科医院
【正文语种】中文
各种原因所致的无晶状体后囊膜的患者要求植入人工晶状体，经巩膜缝线固定后房型人工晶状体被认为是一种安全有效的治疗选择[1]，在临床上已广泛应用，如何
减少并发症，提高术后视觉效果，是手术的关键，近年来笔者通过采用自闭式巩膜隧道小切口，联合持续灌注，无巩膜瓣经巩膜睫状体平坦部缝线三点式固定后房型折叠人工晶状体的方式，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法
一、一般资料
收集2011年5月至2013年3月我院眼科收治的后房折叠式人工晶状体缝线固定术患者共26例(26只眼)，其中男17例，女9例，年龄30～74岁，平均52.6岁，右眼18例，左眼8例。

其中一期悬吊固定人工晶状体12例，包括外伤性白内障
术中后囊破裂2例，外伤性晶状体脱位3例，马凡综合征晶状体脱位3例，超声
乳化术中后囊破裂无法囊袋内植入4例。

二期植入悬吊固定人工晶状体14例，包括人工晶状体悬吊术后侧偏需置换1例，白内障囊内摘除术后5例，玻璃体切除
术后无晶状体眼7例，虹膜闭锁粘连人工晶状体夹持需置换1例。

均散瞳后检查
见后囊膜完全缺损或仅部分周边部残留而难以支撑人工晶状体状体。

二、应用器材
德国Zeiss opmivisu-160眼科显微镜，日本Topcon角膜地形图仪与角膜内皮计，蔡司公司Zeiss IoL-master测量仪，天津Bme-210眼科A/B超仪，爱尔康公司生产不吸收10-0单丝蓝色聚丙烯双针缝线，蔡司公司生产的XLSTABI-SKY三襻
型折叠人工晶状体直径10.5 mm，光学直径6.0 mm。

三、手术方法
术前准备和麻醉同常规白内障手术，必要时可加球结膜下麻醉。

一期植入悬吊人工晶状体，在白内障术中发现后囊破裂时，有玻璃体脱出者，先用前段玻璃体切除，清除残留皮质及部分脱于切口的玻璃体，如眼压过低，可预先前房注入黏弹剂，鼻或颞下方透明角膜缘内1.0 mm作角膜穿刺置入20G灌注管，前房灌注，维持眼压。

对于晶状体后脱位患者，采用常规三通道巩膜切口，经睫状体平坦部先行玻璃
体切除手术切除脱位于玻璃体腔的晶状体，术中检查视网膜情况，有无变性区及裂孔形成，必要时行视网膜光凝治疗，巩膜钉或缝合鼻上和颞上巩膜切口，保留闭合式灌注系统开放并维持眼压。

二期植入悬吊人工晶状体，鼻或颞下方透明角膜缘内1.0 mm穿刺置入20G灌注管，前房灌注，维持眼压。

手术均在显微镜下进行，
采用12点方位角膜缘后1.5 mm处作3.2 mm巩膜隧道切口，用自制定位器确定6点、10点、14点的悬吊点分别角膜缘后4.0 mm作球结膜瓣，距角巩膜缘3 mm处分别由6点、10点、14点方位用10-0长针垂直巩膜进针，从后房经瞳孔区入前房于12点方位的切口导出(10点、14点方位进针前可预先将长直针弯曲有一定弧度)，去除缝针，将12点切口处的三根缝线分别穿入人工晶状体三个耳型
襻的耳孔中心内，打结固定，将系好三根线的人工晶状体用折叠镊折叠，通过3.2 mm的巩膜隧道切口送入到后房，分别抽紧6点、10点、14点方位的缝线，调
好位置后，将缝针从原进针孔内刺入巩膜板层1/2深度，然后沿子午线潜行2 mm，出针接着出针孔再进针巩膜板层内再缝1次，呈“W”型行走，每段缝线在巩膜层间行走长度2 mm方向平行角膜缘，每次拉紧层间缝线，紧贴出针孔剪断
末端缝线使之与巩膜同一平面，置换出前房内黏弹剂，缩瞳，拔除灌注管缝合巩膜一针或水化角膜至水密，缝合球膜瓣，球膜注射地塞米松2 mg。

所有患者术后术眼滴抗生素及激素类滴眼液。

四、观察项目
术后随访3～10个月，平均4.5个月。

观察患者视力、眼压、晶状体位置及并发
症情况，同时采用角膜内皮计检测患者角膜内皮细胞密度。

五、统计学分析
采用SPSS12.0统计分析软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后相关指标的比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、视力
术后全部患者裸眼视力均有不同程度提高；其中≤0.1者2只眼，0.1～0.3者8只眼，≥0.3者16只眼，矫正视力均≥0.2，平均屈光度：球镜(-2.15±1.47)D，柱镜：(-1.51±2.12 )D。

二期手术前后裸眼视力比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

二、眼压
所有患者眼压均在正常范围内，无眼压不良患者， 3例出现一过性高眼压，范围
为25～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经采用侧切口前房穿刺液及局部降眼压药物治疗，1周后眼压均控制在正常范围内；无术后低眼压患者。

三、晶状体位置
至随访未期，26例患者人工晶状体位置居中，无一例偏心、倾斜。

四、角膜内皮细胞密度
术前角膜内皮细胞密度为(1672.4±214.6)mm2，术后为(1460.6±185.7)mm2，
差异有统计学意义(P<0.05)。

五、并发症
术后早期均有不同程度的角膜水肿及眼内炎症反应，7 d内恢复透明。

术中1例出现轻度前房出血未给予任何治疗，术后7 d内吸收。

术后1例出现玻璃体积血，
经给予积极对症治疗后，积血均在1个月内吸收，无视网膜脱离等其他严重并发
症发生。

讨论
通过对本组病例临床观察，采取3.2 mm自闭式巩膜隧道切口，联合持续灌注，
无巩膜瓣，经巩膜睫状体平坦部缝线三点式悬吊折叠式人工晶状体，具有较好地维持眼压，手术操作简单，人工晶状体居中性好，术后角膜散光少，矫正视力佳，切口愈合快的特点。

手术关键点有：
1.巩膜隧道切口:以往植入硬性人工晶状体，光学直径为7 mm手术切口需6.5～7
mm，切口大自闭性差，术中易漏水，眼压大幅度的波动和低眼压，术后愈合时间也相当长，潜在术后散光可能性大，且患眼多有数次手术史，存在较多巩膜、结膜瘢痕影响伤口愈合[2]。

而3.2 mm巩膜隧道切口，术中眼压可维持相当稳定，切口闭合好，术后角膜散光发生少，视力恢复满意。

但制作切口应标准到位，薄厚适合，避免撕裂以保证自闭。

2.眼内外压力的维持:晶状体、玻璃体切除术后的无晶状体眼玻璃体腔完全被房水充填，二次手术切开角膜缘时，眼内压急剧下降，极易发生眼球壁塌陷甚至变形，除了手术操作困难更增加脉络膜上腔出血、视网膜脱离等并发症的发生率[3]，针对这一手术特点，我们的方法：(1)在切口打开之前通过小穿刺口前房注入适量黏弹剂以支撑前房，阻止切口打后眼内液体迅速外溢。

(2)睫状体扁平部灌注或角膜缘前房内灌注，20G灌注管口径适中，流量大，能快速补充手术过程中眼内液的流失，并可通过改变灌注瓶高低调节眼压。

(3)植入人工晶状体时手法要轻巧，植入其倾斜度应与切口一致送入前房，不压迫后唇使眼内液外流增多。

3.人工晶状体的选择:植入后的人工晶状体要稳定，而且不能对睫状体有压迫，以免长期刺激睫状体引起睫状体的慢性炎症，我们采用三个耳襻常规折叠式人工晶状体，晶状体总直径为10.5 mm，光学直径6.0 mm，可不直接触到睫状体，同时丙烯酸酯材料的晶状体较一般晶状体更薄，更软，更易于小切口植入。

根据固定点的多少可分为一点式、二点式和三点式、多点式。

四点缝合固定会引起晶状体的扭曲变形，过于繁琐且无必要；二点式缝合固定光学面会围绕两个悬吊点做旋转引起侧偏。

我们采用三点固定法可以使人工晶状体完全固定在同一个平面上，不会随体位或因有玻璃体嵌顿，而使晶状体发生侧偏、旋转等现象，可以使人工晶状体的光学中心刚好位于视轴上，提高了患眼恢复后的视力及视觉质量。

另外中间耳孔正好可以用来穿线结扎固定，但要注意结扎固定于耳孔襻的线一定要扎紧，居中，否则缝线松驰后容易造成偏位，倾斜或旋转甚至滑脱。

而且特制的悬吊式人工晶状体，
大多数医院并不常规备有各种不同度数，我们选用折叠式常规人工晶状体同样通过小切口植入。

4.缝线位置选择:根据缝线针的进路[4]分为：内路法即缝线经角膜切口，经过虹膜
后房，经睫状沟再自巩膜穿出；外路法即缝线的长直针自一侧巩膜刺入，经睫状沟，瞳孔区直至对侧睫状沟，再自对侧巩膜穿出；内外路结合法，即角膜缘切口处用内路法，对侧用外路法；另外还有导线法等。

本组均采用角膜缘后3 mm经睫状体平坦部缝线固定人工晶状体，此处不易损伤睫状冠，而且我们在切口穿透前房之前作好三个固定点，做上标记，定位容易。

与睫状沟缝线固定相比，位置较偏后，仅襻接触睫状体平坦部，人工晶状体接触不到虹膜和睫状冠，对血-房水屏障影响很小，损伤不到虹膜动脉大环，但因其位置偏后，固选择人工晶状体比一般囊袋内植入者大1 D左右[5]。

国外一项研究亦验证了本组的临床观察，其显示：睫状沟与
睫状体平坦部固定两者在术后矫正视力、有效性以及角膜内皮计数方面无显著差异。

另外HuBv等认为人工晶状体偏心及倾斜的主要原因为缝襻线的安置位置不正确
及张力不均匀 [6]。

因此植入时在眼外理清缝线，避免进入眼内缝线缠绕，使手术进退两难；结扎时应注意保持力量均衡，不必结扎过紧，可术中利用人工晶状体表面反光判断有无倾斜，在反光存在时结扎[7]。

Solomm等[8]报道，传统三角形巩膜瓣加结膜瓣覆盖聚丙烯缝线的线结，其穿过
半厚巩膜瓣的发生率为73%，缝线侵蚀穿过巩膜的时间为术后1～12个月，平均9.4个月；聚丙烯线穿过结膜的发生率为17%，时间为术后6～18个月，平均12个月；使眼球内外相沟通，增加了发生眼内炎的机会，本组病例采用无巩膜瓣“W”形巩膜层间缝合技术，无线结不易产生内外侵蚀，避免与外界直接接触，
避免制作巩膜瓣，操作简单，缩短手术时间[9]。

综上所述，本组采用无巩膜瓣、三点式悬吊折叠式人工晶状体，简化手术操作步骤，缩短手术时间，减少了手术缝线相关的并发症，晶状体固定稳定，明显提高视觉质
量；同时巩膜隧道切口术后散光小，视力恢复快，经巩膜睫状体平坦部固定人工晶状体更加准确对称、并发症少，优于传统的悬吊固定法，值得推广。

参考文献
[1] Wagoner MD,Cox TA,Ariyasu RG,et al.Intraocular lens implantation in the absence of capsular support:a report by the American Academy of Ophthalmology.Ophthalmology,2003,110:840-859.
[2] Imai M Iijima H,Takeda N. Intravitreal phacoemulsification with pars plana vitrectomy and posterior chamber intraocular lens suture fixation for dislocated crystallinelenses.J Cataract Refract Surg,20001,27:1724-1728.
[3] 张卯年，马志中，主编.玻璃体显微手术学.北京：金盾出版社，1994：1835.
[4] Lewis JS.Extemo Sulclus Fixation.Ophthalmic Surg,1991,22:692.
[5] 管怀进，吴坚.经睫状环前端巩膜缝线固定后房型人工晶状体.国际眼科杂志，2003.3：39-41.
[6] Hu BV,Shin DH,Gibbs KA,et al.implantation of posterior chamber lens in the absence of capsular and zonular support.Arch
Ophthalmol,1988,106:416-420.
[7] 郝燕生，惠延年.无晶状体囊支持的后房型人工晶状体缝线固定主，中华眼科杂志，1993,29:19.
[8] Solomon K,Gussler JR,Gussler C,et al.Incidence and management of complications of transsclerally sutured posterior chamber lenses.J Cataract Refract Surg,1993,19:488-493.
[9] 张霞飞，吕志刚，王晓鹏.无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术的临床观察.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12：175-176.。