降调节激素替代周期在冻融胚胎移植中的临床应用

降调节激素替代周期在冻融胚胎移植中的临床应用
苏琼;伍琼芳
【摘要】目的探讨冻融胚胎移植降调节激素替代周期和激素替代周期2种不同内膜准备方案的临床结局.方法回顾分析本中心2016年4月-12月1034个冻融胚胎移植周期,研究组为降调节激素替代组343个周期,对照组为激素替代组691个周期,两组患者资料进行比较.结果研究组平均年龄、子宫内膜厚度和不孕年限均高于对照组,两组差异均无统计学意义(P>0.05);研究组解冻次数显著多于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05).研究组的临床妊娠率、早期流产率和活产率均高于对照组,研究组的宫外孕率低于对照组,差异均无统计学意义(P>0.05);研究组的胚胎种植率显著高于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05).冻融囊胚移植患者的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率均显著高于冻融卵裂期胚胎移植患者,且在冻融囊胚移植患者中宫外孕率为零.结论降调节激素替代周期在冻融胚胎移植的内膜准备可以得到比激素替代周期更高的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率,能够改善内膜容受性,提高胚胎种植率,因此降调节激素替代周期可以更广泛地用于临床.冻融囊胚移植的临床结局优于卵裂期胚胎,且宫外孕率低,同时为了预防多胎妊娠,单枚囊胚冷冻及复苏应成为趋势.
【期刊名称】《江西医药》
【年(卷),期】2018(053)006
【总页数】4页(P536-538,587)
【关键词】冻融胚胎移植;内膜准备方法;降调节激素替代周期;激素替代周期;胚胎种植率
【作者】苏琼;伍琼芳
【作者单位】江西省妇幼保健院生殖中心,南昌 330006;江西省妇幼保健院生殖中心,南昌 330006
【正文语种】中文
【中图分类】R714.8
随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）技术的飞速发展，优质胚胎率、冷冻胚胎率越来越高，胚胎冷冻及冻融胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）是 ART 技术中最常规的治疗方法[1]。

胚胎冷冻可以预
防卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生，减少促排卵次数，降低患者费用，提高累积妊娠率。

目前冻融胚胎移植主要采用自然周期、促排卵周期、降调节激素替代周期或激素替代周期方案来进行内膜准备。

本研究回顾性分析冻融胚胎移植降调节激素替代周期和激素替代周期2种不同内
膜准备方法的临床结局，以探讨降调节激素替代周期的优缺点。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取2016年4月至2016年12月在我院生殖中心行冻融胚胎移
植的患者作为研究对象，均为移植2枚胚胎的患者，共1034个周期，按照不同的内膜准备方法分为研究组和对照组，研究组为降调节激素替代组，共343个周期，对照组为激素替代组，共691个周期。

1.2 方法
1.2.1 胚胎冷冻及复苏患者新鲜周期采用不同的促排卵方案，取卵，D1观察受
精情况，D3观察胚胎生长情况，移植或冷冻最优质胚胎，达到卵裂期冷冻标准的
胚胎均采用玻璃化冷冻保存，D5/6进行囊胚形成情况观察和评分，有达到冷冻标准的囊胚进行玻璃化冷冻保存。

卵裂期胚胎冷冻标准：受精72h胚胎Ⅰ-Ⅲ级，且细胞数为7-9细胞，囊胚冷冻标准为评分3BB及以上的囊胚。

解冻采用玻璃化解冻，解冻复苏后行胚胎移植。

1.2.2 内膜准备研究组：降调节激素替代组，多用于子宫内膜异位症、反复种植失败、内膜薄患者的内膜准备，患者于月经第2d B超检查子宫附件无异常，尿HCG阴性后，予GnRH-a（贝依，上海丽珠）3.75mg皮下注射，28天后激素替代，口服补佳乐6-8mg，8d后B超监测子宫内膜生长情况，适时调整用药剂量，用药第14-16d B超监测内膜，当子宫内膜厚度≥8mm时加用黄体酮注射液，
80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黄体酮注射4d后行胚胎移植，囊胚于黄体酮注射
6d后行囊胚移植，移植后继续按原剂量激素替代和黄体支持。

对照组：激素替代组，多用于月经周期不规则、无排卵、不方便监测排卵患者的内膜准备，患者于月经第2d B超检查子宫附件无异常，尿HCG阴性后，口服补佳乐6-8mg，8d后
B超监测子宫内膜生长情况，适时调整用药剂量，用药第14-16d B超监测内膜，当子宫内膜厚度≥8mm时加用黄体酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黄体酮注射4d后行卵裂期胚胎移植，囊胚于黄体酮注射6d后行囊胚移植，移植后继
续按原剂量激素替代和黄体支持。

1.2.3 妊娠判断标准在胚胎移植后第14d，查血β－hCG判断是否妊娠。

如β－hCG阳性，则继续黄体支持，激素替代维持原剂量。

移植1个月行B超检查，见
孕囊及原始心管搏动即诊断为临床妊娠，继续黄体支持4周，激素替代药物逐步
减量。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用非参数检验；计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者一般情况和临床结局的比较见表1。

表1 两组患者一般情况及临床结局的比较注：P<0.05有统计学意义。

0.14 0.11 0.12 0.02 0.12 0.84 0.39 0.02 0.52项目N年龄（岁）内膜（mm）不孕年限（年）解冻次数（次）临床妊娠率(%)早期流产率(%)宫外孕率(%)胚胎种植率(%)活产率(%)对照组691 30.39±4.84 9.09±1.53 4.20±3.47 1.71±0.91
59.5(411/691)11.7(48/411)2.9(12/411)42.9(593/1382)49.5(342/691)研究组 P 343 31.53±4.79 9.37±2.04 4.98±3.99 2.24±0.99 64.4（221/343）12.2
（27/221）1.8（4/221）48.3（331/686）51.6（177/343）
2.2 冻融卵裂期胚胎和冻融囊胚移植临床结局的比较见表2。

2.3 移植日不同内膜厚度患者临床结局的比较见表3。

表2 冻融胚胎移植两组患者的临床结局注：P<0.05有统计学意义。

冻融卵裂期胚胎移植冻融囊胚移植临床妊娠率(%)早期流产率(%)宫外孕率(%)胚胎种植率(%)活产率(%)对照组（n=559）
56.2(314/559)12.7(40/314)3.8(12/314)39.3(439/1118)46.5(260/559)研究组（n=242） P 对照组（n=132）研究组（n=101） P 59.5（144/242）13.1（19/144）2.8（4/144）42.6（206/484）47.1（114/242）0.38 0.92 0.57 0.21 0.87 73.5(97/132)8.2(8/97)0(0/97)58.3(154/264)62.1(82/132)76.2
（77/101）10.4（8/77）0（0/77）61.9（125/202）62.4（63/101）0.63 0.63 0.51 0.97
表3 移植日不同内膜厚度患者的临床结局注：P<0.05有统计学意义。

内膜
<8mm患者内膜≥8mm患者临床妊娠率(%)早期流产率(%)宫外孕率(%)胚胎种植率(%)活产率(%)对照组（n=116）
60.3(70/116)14.3(10/70)2.9(2/70)45.3(105/232)47.4(55/116)研究组（n=82）
P 对照组（n=575）研究组（n=261） P 64.6（53/82）15.1（8/53）1.9
（1/53）44.5（73/164）45.1（37/82）0.54 0.90 0.73 0.88 0.75
59.3(341/575)11.1(38/341)2.9(10/341)43.0(488/1150)49.9(287/575)64.4（168/261）11.3（19/168）1.8（3/168）49.4（258/522）53.6（140/261）0.16 0.96 0.44 0.008 0.32
3 讨论
冻融胚胎移植成功妊娠的关键一是实验室的冷冻及解冻操作技术，二是子宫内膜与胚胎发育的同步性，所以内膜的准备尤为重要。

我院生殖中心近3年开始子宫内膜异位症、反复种植失败、内膜薄患者的内膜准备多使用降调节后激素替代周期。

本研究中研究组解冻次数显著高于对照组，两组差异有统计学意义，与研究组多用于反复种植失败患者有关。

有动物实验表明，围种植期间的胚胎发育与GnRH-a的增加呈正相关性，围种植期的胚胎表面存在GnRH-a受体，这提示GnRH-a的长时间作用对子宫内膜容受性和胚胎发育都有获益[2]。

胞饮突是子宫内膜上皮细胞的质膜顶端部分的突起，作为准备着床和细胞活动活跃的标记。

胞饮突的出现是子宫内膜容受性建立和着床窗开放的重要形态学标志[3]。

胞饮突越丰富的患者妊娠率越高[4]，GnRH-a处理可增加子宫内膜胞饮突数量，促进胞饮突发育。

使用GnRH-a会引起长时间的闭经，可增加子宫内膜的胞饮体量，GnRH-a会通过调控子宫内膜相关酶和细胞因子，促进子宫内膜的修复作用，提高内膜容受性[5]。

GnRH-a也可明显抑制子宫内膜HSP70的表达水平，进而提升子宫内膜的容受性。

此外，GnRH-a还可改善患有子宫内膜异位症或子宫肌瘤的内膜损伤程度[6]。

总之，GnRH-a可通过调节内膜胞饮突的形成、内膜整合素的表达水平、hoxa-10和lpar-3基因的表达水平以及雌激素水平等途径，改善子宫内膜的容受性。

本研究中研究组的临床妊娠率和活产率均高于对照组，没有统计学差异，研究组的种植率显著高于对照组，有统计
学差异，以上的研究结果与本研究得到的结果是一致的，充分证明了使用GnRH-
a可以改善内膜容受性，提高胚胎种植率。

许多研究表明囊胚移植优于卵裂期胚胎移植[7]，能够筛选出发育潜能更好的胚胎，缩短胚胎移植与着床之间的间隔，且移植时子宫收缩减少可减少胚胎排出体外的机会，显著提高种植率[8]。

有文献报道，自然生理状态下，早期胚胎在输卵管中发育，直到接近囊胚期才进入子宫腔[9]，胚胎发育与子宫内膜种植窗同步，囊胚缩
短了胚胎移植入子宫腔后进一步发育与着床之间的间隔[10]，且子宫收缩逐渐减少，可减少胚胎排出体外或重新进入输卵管着床的机会[11]。

因此囊胚移植更符合自然生理现象，可提高IVF-ET的临床妊娠率和胚胎移植率，并可有效防止异位妊娠的发生。

在本研究中，冻融卵裂期胚胎移植和冻融囊胚移植的两组患者研究组和对照组之间的临床结局均没有统计学差异。

而冻融囊胚移植患者的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率均显著高于冻融卵裂期胚胎移植患者，且在冻融囊胚移植患者中宫外孕率为零。

与许多文献报道是一致的。

但是囊胚移植胚胎种植率高，为了预防多胎妊娠，尽量选择单囊胚移植，在冷冻胚胎时应行单枚囊胚冷冻。

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