患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书

患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书
科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号
入院日期____ ___ 诊断______ ________ 由于患者疾病治疗需要，为了更安全、高效的将药物输注体内，保护患者血管、有效预防化疗药物引起的并发症及减少反复穿刺带来的痛苦，需要进行经外周中静脉置管术（PICC）。

临床中部分患者由于各种原因拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。

由于大多数化疗药物均有静脉给药，但是具有刺激性的药物可导致皮肤、血管等毒副反应，其表现可因药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成不同程度的损伤，如静脉炎、严重组织坏死。

1、静脉炎：当注射刺激药物时，因药物的刺激作用，在静脉给药过程中可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部红、肿、热、痛、脓肿，有可触及静脉条索。

2、外渗反应：发泡性药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。

输液过程注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿。

3—7天有炎症反应，红斑或轻微水肿，一般两周出现溃疡和组织坏死。

严重者可经久不愈，溃疡深及肌腱和关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可导致关节僵硬、活动障碍等。

3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外引起药物外漏，其反应同上述外渗反应。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）已完全明白上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的思想准备，对以上情况表示完全理解，仍拒绝行PICC置管术并愿意承担拒绝置管导致的各项相关风险。

患者（或委托人）意见：主管医生签字：
患者（或委托人）签字：告知护士签字：
与患者关系：告知日期：。