13价肺炎疫苗告知书

13价肺炎疫苗接种知情告知书

肺炎球菌是引起侵袭性疾病（包括菌血症性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）以及肺炎和上呼吸道感染的最常见疾病。肺炎球菌性疾病可导致瘫痪、智力

低下、癫痫、耳聋等后遗症。全球每年肺炎球菌性疾病引起47.6万5岁以下儿

童死亡，在疫苗可预防疾病死亡中居首位，被世界卫生组织（WHO）列为需要极

高度有限使用疫苗预防的两种疾病之一。接种肺炎球菌多糖结合疫苗可以预防由

疫苗所含血清型硬气的侵袭性疾病（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F）。

【免疫程序】适用于6周龄-15月龄婴幼儿。推荐程序：2、4、6月龄进行

基础免疫，12-15月龄加强免疫。

【不良反应】常见不良反应：主要为接种部位局部反应（疼痛、红肿、硬结），多数为轻度反应，必要时对症治疗或及时就医。

【接种禁忌】对本品中任何活性成分、辅料或白喉类毒素过敏者禁用。

【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及

疼痛，多可自行缓解

【接种原则】13价肺炎疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

13价肺炎疫苗接种知情告知书

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。

为保证您的孩子能够安全有效接种，请向医务人员提供孩子下列信息（医生填写）：□癫痫等神经系统疾病○是○否

□高热惊厥史和惊厥发作家族史○是○否

□发热○是○否

□某种急性传染病○是○否

□过敏史○是○否

□以前接种后出现过敏等异常情况○是○否

□患有其他严重疾病请注明○是○否

根据您提供的信息和孩子目前的健康状况，您孩子的此次疫苗接种（医生填写）：○可以接种○不可以接种（原因：）

本人对上述信息已了解，提供资料属实。

儿童姓名：出生日期：

家长或监护人签名：接种日期：