科室内部病历管理制度范本

一、总则
为加强科室病历管理，规范病历书写，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。

二、病历书写要求
1. 病历书写应符合《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市
病历书写规则》的相关规定。

2. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

3. 病历书写应由经管医师负责，上级医师对下级医师书写的病历应及时进行修改、审核和签名。

4. 病历书写应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、
护理、出院等全过程。

三、病历质量控制
1. 病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。

2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。

病历首页上有
负责该病区工作的科主任签名。

3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告
科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。

4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室
病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。

5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完
善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况。

四、病历管理
1. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

2. 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结
果后24小时内归入住院病历。

3. 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

4. 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

5. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家
属不得擅自查阅病历。

五、病历借阅
1. 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名借阅单到病
案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

2. 如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还。

六、附则
1. 本制度由科室负责人负责组织实施。

2. 本制度自发布之日起执行。

3. 本制度由科室负责解释。