医学研究生临床能力培养中存在的问题及思考

医学研究生临床能力培养中存在的问题及思考
武宁;白冲;李强;徐茂锦
【摘要】The objective of medical graduate students teaching is to cultivate competent medical tal‐ents .However ,the clinical competence of medical graduate students have been stepping down in re‐cent years due to the excessive bias to scientific research and neglect of clinical teaching in most medi‐cal colleges and universities .This paper discusses the problems and some strategies on how to impro‐ving the current situation on clinical competence cultivation of medical graduate students .%培养“医、教、研”全面发展的高素质医学人才是医学研究生培养的目标。

结合医学研究生的特点，针对当前医学研究生培养模式中存在的重科研、轻临床，导致医学研究生临床能力整体下滑这一问题及其原因进行剖析。

同时，从改进医学研究生的临床教学方式、建立更完善且有效的临床能力考核体系等方面进行探讨。

【期刊名称】《西北医学教育》
【年(卷),期】2016(024)001
【总页数】4页(P59-61,62)
【关键词】研究生;临床能力;培养方式
【作者】武宁;白冲;李强;徐茂锦
【作者单位】第二军医大学长海医院内科教研室，上海 200433;第二军医大学长海医院内科教研室，上海 200433;第二军医大学长海医院内科教研室，上海200433;第二军医大学长海医院内科教研室，上海 200433
【正文语种】中文
【中图分类】G643.0
医学研究生教育是为了适应社会发展变革的需要，培养具备“医、教、研”全面发展的高素质医学人才而建立的培养方式。

医学研究生既要掌握扎实的理论基础和基本的科研组织与实施技能，又要具备一定的临床实践经验和较为熟练的处理和解决临床问题的能力。

然而，我国很多医学院校在对医学研究生的实际培养过程中存在着诸多不足，其中较为突出的问题之一，表现为医学研究生的临床实践能力参差不齐，整体呈下滑趋势。

这其中，又以应届研究生的临床能力欠缺最为明显。

思想认识不足。

由于我国的医疗制度尚不完善，绝大多数医院和医科院校，都以获得的科研课题的数目、发表科研论文的水平等科研指标作为考核医学工作者的标准，包括临床医师的工作能力与业绩的主要标尺，招聘、职称、评奖等无不与其挂钩。

而临床实践能力因为缺乏统一的衡量标准和量化指标而被弱化。

在此背景下，无论是医学研究生自身，还是其导师，都需要投入更多的时间和精力去完成科研任务，以获取更多的学术“资本”，国内医学研究生“重科研、轻临床”的现象极为普遍。

研究生临床基础薄弱。

按照标准的医学人才培养模式，临床思维的初步建立和基本临床操作技能的掌握应该在本科实习阶段完成，研究生阶段进行深入地巩固和提升，以及经验的进一步积累。

然而，迫于就业等压力，当前我国相当多的医学本科生没有经历过有效地实习期。

国内的一项调查资料显示，90.5%的医学生会舍弃实习来考研或就业[1]。

因此，相当一部分医学研究生，尤其是应届生，其实际临床实践
经验与本科生并没有明显的区别。

临床学习素材不全。

现代医学已经进入精准医疗的时代，医学亚专科的分工越来越细致。

各医学院及临床科室多有各自的学科主攻方向和突出的医疗特色，在病患的收治方面有明显的偏倚，导致病种收治不全。

这一现象在三甲医院、重点学科尤为
突出，而这些单位正是肩负研究生培养任务的主要单位，因此，导致研究生在有限的临床轮转时期内掌握的临床知识和技能十分不足。

培养方式偏差。

对基本的临床技能的培训，如问诊、体格检查、病历书写等不重视，一味依赖实验室及影像等辅助检查，临床思维养成不系统、不全面，进入了只看“数据”不看“人”的怪圈。

由于研究生导师工作繁忙、时间和精力有限，研究生在临床学习期间的直接带教教师多为负责临床具体事务的高年资医师，在教学意识和能力方面没有设定统一的标准，差别较大，导致教学效果参差不齐。

临床实践考核方法刻板。

多数医学院校对医学研究生的考核制度，主要集中于中期考核和毕业前考核，在这两次例行考核中，虽包括对临床能力的测定，但侧重点仍是科研工作的实施进展和完成情况。

而且，对研究生临床思维能力的考核，除评分要求略有提升外，在内容和形式等方面，与对本科实习生的临床考核无明显差别，深度和广度均不足，对临床操作技能的考核更是流于形式。

很多考生凭借考前短期内对重点疾病知识要点的“强化记忆”，也可能取得不错的临床成绩，没有真实反映其临床水平。

与我国医学研究生培养中普遍存在的“重科研、轻临床”相比，国外很多国家特别重视对医学生临床综合能力的培养。

“做中学(Learning by Doing)”是美国现代
医学教育改革的核心，主要在于培养医学生的批判能力、自学能力以及处理未知事件的能力。

医学生在为期4年的医学院学习中，有2年进行临床轮转与实践，临
床课程学时亦占整个医学院学习的50%。

而多种先进的教学理念和方法，如基于
问题的学习法(Problem-based Learning，PBL)、案例教学法(Case-based Learning，CBL)、标准化病人、导师负责制等先进的教育理念，充分体现了美国
医学教育对医学生临床能力培养的重视[2]。

基于上述情况，针对医学研究生培养的特点，我国各医学院校亟需改进当前现行的研究生培养模式，制订系统、全面、优化和评价指标量化的临床能力培养方案，提
升研究生本人及带教教师对临床实践重要性的认识，改进临床教学方式方法，提高教学质量，以有效促进医学研究生临床能力的提高。

2.1 制订教学相长的医学研究生临床带教方案和流程
临床能力的培养主要包括两个方面，一是临床操作能力，主要包括完整准确地采集病史、全面又重点突出地体格检查、正规的医疗文件书写能力，以及各类基础操作技术的掌握；二是临床思维能力，即根据掌握的病人各方面资料，综合地进行有依据、有条理地整理和分析，从而进行诊断、鉴别及治疗方案的制定的能力[3]。

对
医学研究生临床实践能力的教学要从这两方面入手，在本科医学生的基础上提出更高层次的要求，根据学生认知水平的不同，组织不同形式的多元化教学。

医学研究生在本科实习阶段已有了直接接触病人的初步经验，只是经验尚浅，不论是对疾病的认识和把握，还是医患沟通的能力都极为有限。

进入研究生临床学习阶段后，他们担任的是住院医师的角色，对自主学习的能力要求明显提高，部分院校的医学研究生还肩负着部分对本科和专科实习医生的带教任务。

同时，对研究生的培养要求，还包括具备从临床工作中寻找问题、发现问题、提出假设，设计并开展相关的科研课题以解决问题的科研执行能力。

因此，在对医学研究生的临床教学中，必需针对上述特点，开展更为个性化的教学。

第一，在正式进入临床轮转之前，通过开展系列的岗前培训，回顾和熟悉医院及科室的常规工作规范和流程，保障临床医疗工作安全、顺畅的开展。

第二，由于我国多数综合性教学医院同时肩负着不同学历、不同层次的医学教学任务，对研究生的临床教学可以与当前住院医师、专科医师规范化培训的教学内容相结合。

医学研究生是经过严格选拔后的优秀学生，人数显著少于本科实习生，且经过本科阶段的轮转与学习和考研阶段的理论知识强化，研究生的临床理论基础更为扎实；研究生的导师负责制度也使得对其的培养更加个性化。

因此，PBL和CBL
等先进的教学方法尤其适用于对医学研究生的临床能力培养。

通过定期组织针对特
定疾病、特定学生群体的教学查房、病例讨论和分组演练等多种形式，启发和引导学生独立思考、分析和解决实际临床问题。

第三，当前的医学院校针对临床操作技能培训，多设置了仿真医学模型教具以供学生进行演练。

利用仿真模型进行教学，在熟悉操作流程、规范操作手法等方面固然有良好的效果，但不免有些刻板，在医学生心理素质的养成、医患交流技巧、应对突发情况等众多方面，无法与面对真实病患的临床实际操作相提并论。

因此，对医学生临床实践能力的养成主要依靠教师的床边示范和学生亲自动手实践演练。

与实习医生相比，医学研究生临床实践的优越之处在于，其住院医生的身份使得其更容易得到病人的接受，因此操作实践的机会较多。

在充分掌握操作要领之后，所谓孰能生巧，多次的操作技能重复训练必然能够使其实践能力显著提升。

第四，对医学研究生还要在临床学习中进行教学能力的培训。

在每个科室轮转期间，所有医学研究生轮流就该学科的某一热点问题或疾病，每人主持小班讲课一次，参加人员既要包括研究生，也要包括同期学习的实习医生和其他各类住院医师，每次讲课至少有一位带教教师进行督导和点评。

教学相长，通过自行组织和主讲临床课程，既让医学研究生全面复习了已有的临床理论，巩固了知识点，又锻炼了逻辑思维和表达能力，同时，对学科热点的追踪，还使得研究生能够紧跟医学发展的前沿问题，为科研工作提供思路。

第五，充分发挥带教教师的引领作用。

严格选拔医学研究生的临床带教教师队伍，并定期进行相关的教学培训，提升教师的带教与授课水平。

在临床带教中，教师需时刻注意自身的榜样作用，以严谨的医学态度、良好的医德风貌和精湛认真的医疗技能给予学生潜移默化地影响。

研究生的培养不同于低学历医学生的手把手式和“填鸭式”教学，在带教过程中，教师应充分发挥启发、引领作用，调动学生自主学习和工作的积极性，同时，培养其作为临床医生，“以人为本”的从医理念和救死扶伤的自豪感与使命感。

2.2 搭建医学研究生临床学习资源共享平台
由于研究专业、临床轮转时间和科室病种收治的限制，无法保证每个医学研究生在临床学习期间都能完成全部必要的病种学习及操作技能培训。

当今已是信息化时代，网络技术日益成熟，各类移动设备和网络平台的使用广泛普及，教学模式早已突破了以往课堂授课加图书馆查阅资料的传统模式。

本课题拟充分利用QQ群、微信群、云盘等网络技术方便、快捷、信息量广、传递迅速等优势，搭建一个实用性强的临床学习资源共享平台。

教师和学生均可以将高质量的临床学习资料，包括论文、书籍、医学图片、课件及教学视频等在平台上进行上传和下载，打破轮转科室界限和时间的限制，实现临床典型病例和操作技能的全面共享，很好地满足研究性学习的需要。

同时，学生还可通过这一平台对学习中遇到的问题、疑难病例等进行交流和讨论，互助互学，增强独立思考和解决问题的能力。

教师也可通过这一平台进行答疑和适时的引导，使得医学研究生的学习更加全面和高效。

2.3 建立阶段式、多元化的师生双向临床实践考核评估体系
对研究生临床能力的阶段考核，不应仅局限于中期和毕业前两个时间段，而应该按照研究生的临床轮转时间安排，每个科室轮转结束时进行出科考核。

这样，既是对各科室轮转情况的小结和效果检验，又能不断发现临床工作中存在的不足，在以后的学习中及时加以弥补或改进。

定期的中期考核和毕业前的最终考评应被保留，作为对临床学习效果的总的评估，并纳入研究生综合考评中去。

对临床能力的考核内容及方式应更加多元化，可以纳入日常表现评估、病例答辩、仿真模型技能操作和综合能力评估等几个部分。

①借鉴国外先进的医学生考核模式，每个学生均有一本日常考核手册，各科室带教教师将结合学生在日常工作中的表现，根据医患沟通技巧、临床知识、诊疗思路、操作技能、医疗文书等几个方面进行评分[4]。

②组织教学经验丰富的教师，编写临床病例题库并定期更新。

在研究生阶
段考核时，以抽签的方式，每位研究生抽取数个不同学科的典型病例题，根据其设
定的临床资料，进行分析和答辩，既是对其临床思维能力的检验，也从一定程度上避免了研究生中普遍存在的只重视本专业内容，而忽视相关学科的学习这一问题。

③有效采用仿真医用人体教学模型，进行胸/腹腔穿刺和闭式引流、骨髓穿刺、腰椎穿刺等内科基本技能操作考核，并详述操作要点及注意事项，结合平时在临床实际操作中的表现，检验学生对临床操作技能的掌握情况。

④综合能力评估主要应用于中期考核和毕业考评中，由教师和考官综合考量学生各方面考核的表现后给出最终评分和改进建议。

双向考核制度，是指除了临床带教教员对医学研究生的日常表现进行评分之外，学生也可对带教教师的教学态度、教学水平和方法及自身医学素质，如医德医风等进行匿名评分，并给出建议。

由教研室及教务机关定期对这些教员评分进行整合，并反馈给相应的教师，使得带教水平能够适合学生实际需要，不断改进和提高。

对于教学态度不端或水平较低的教师，也可及时调换并加强培训，以保证研究生的临床教学质量。

临床能力培养是各阶段医学生培养的根本，所有科研工作均来源于临床需求，并最终要应用于临床，为临床工作服务。

通过提高医学研究生临床能力，不但可以为他们未来的从医生涯打下坚实的基础，还可通过提升临床兴趣，开拓眼界和思路，促进科研、教学等工作，使研究生的综合素质得到全面、均衡的发展。

【相关文献】
[1]魏周阳，陈兴无，邓映霞.医学本科生临床实习、考研、就业情况的调查分析[J].西北医学教育，2015,23(3):503-506.
[2]胡冰，孔令璁，房佳蓉，等.中美实习医学生制度的比较与启示[J].西北医学教育，2014，
22(5):844-847.
[3]冯琴,曹燕,周德兰.对新医疗环境下高等医学教育临床实习工作的思考[J].卫生职业教育，2015，33(15):92-93.
[4]萧婷，刘涛，汪爱勤.美国哈佛医学院教学模式对我国医学教育的启示[J].医学与社会，2012，25(5):91-93.。