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困难气道的处理

困难气道的处理

困难气道得处理困难气道(airway difficult)就是指面罩通气与直接喉镜下插管困难。

麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人得气道通畅。

经过面罩通气与直接喉镜下气管插管,才能进行有效气体交换,气道不通畅数分钟,就可导致心脏骤停,大脑损害,甚至死亡。

在麻醉死亡得病例中,因严重得困难气道处理失败约占30%,多数困难气道得病例经仔细得术前诊视检查就能加以识别,通过充分准备,选择适当得方法处理都能解决.一、困难气道得定义与分类ﻫ(一)困难气道得定义1、困难气道,就是这样一种临床情形,就是经过正规训练得麻醉医师在行面罩通气与(或)气道插管时遇到了困难。

2、困难气管插管,即经过正规训练得麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成。

ﻫ3、罩通气困难,即一个麻醉医师在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧与与(或)合适得通气。

不正常得氧与:吸100%得氧气,SPO2<90%,不正常得通气:测不到PETCO2,测不出潮气量,听不到呼吸音或瞧不到胸廓得运动或出现紫绀,胃扩张,出现低氧血症与高碳酸血症有关得血流动力学改变,高血压,心动过速或心律失常. 尽管这些临床应用得定义在直觉上似乎已经很明显,但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现与处理困难气道就是十分重要得。

(二)困难气道得类型(三)根据气道困难发生得类型分为:通气困难与插管困难ﻫ根据就是否存在通气困难分为:1、急症气道:一般指通气困难同时插管也很困难得十分危急得病人,需要采取特别紧急得措施打开气道,并建立通气,通气困难往往发在诱导后。

2、非急症气道:一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常得通气与氧与,但插管困难,此种困难气道得处理比较从容,只要维持好通气,允许选择其她得插管方法完成气管内插管。

根据术前估计分为:ﻫ1、已经确定或者预料得困难气道。

ﻫ2、未能预料得困难气道:术前估计未能发现气道问题与未作术前检查而常规诱导,诱导后发生了困难气道,这就是产生急症气道得常见原因。

困难气道管理指南专家组:困难气道管理指南.doc

困难气道管理指南专家组:困难气道管理指南.doc

困难气道管理指南专家组:困难气道管理指南困难气道管理指南专家组困难气道管理指南为进一步规范困难气道处理流程,减少气道处理相关并发症的发生率,中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了困难气道管理专家共识。

在此共识基础上,结合近年困难气道管理的新观点与新进展,我们制订了本版困难气道管理指南(以下简称指南)。

基于国情,我们在本指南中就以下几点做出强调或创新1. 强调“预充氧”的重要性;2. 进一步改良“面罩通气分级”;3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道;4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻;5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据;6. 放宽“紧急气道”的定义;7. 创新并且改良困难气道处理流程图。

一、困难气道的定义与分类 1. 困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。

2. 困难面罩通气(Difficult Mask Ventilation,DMV)(1)困难面罩通气定义有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下,经过多次或超过一分钟的努力,仍不能获得有效的面罩通气。

(2)面罩通气分级根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5],1~2级可获得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表1)。

喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

注a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6],1~2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试)确定,3~4级以SpO2是否≥90%而定。

b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素,三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20 cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。

c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道,由双人四手,用力托下颌扣面罩并加压通气。

3. 困难气管插管(Difficult Intubation,DI)(1)困难喉镜显露直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。

困难气道

困难气道
3.做好充分准备的气管插管 核心内容: 优化体位下的充分预充氧合,使用常规诱导或快速序贯诱导达到完善 的肌松与适宜的麻醉深度,首选可视喉镜或最熟悉的工具使首次插管 成功率最大化,在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成 功时,应限定插管次数,及时呼救,进行面罩通气
困难气道处理流程
优化头颈部体位的预充氧合 麻醉与诱导
仰卧嗅物位,单手扣面罩即可获得良好通气
置入口咽/鼻咽通气道单手扣面罩; 或单人双手托下颌扣紧面罩,即可获得良好通气 以上方法无法获得良好通气,需要双人加压辅助通气,能 够维持SpO2>90% 双人加压辅助通气下不能维持SpO2>90%
面罩通气分级
困难气道分类
困难喉镜显露:直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何 部分。 困难气管插管:无论存在或不存在气道病理改变,有经验的麻醉科 医师气管插管均需要三次以上努力。
气管插管
困难气道处理流程
6.紧急有创 气道的建立 5.声门上通气工 具的置入和通气 4.插管失败后面 罩通气
PART
04
术后随访和注意事项
PART
05
总结
总结
困难气道处理流程图
患者及家属知情同意
对已预知的困难气道患 者如何进行评估
01
02
体格检查的内容
03 04
困难气道处理流程
①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备, 对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查 。
困难气道处理流程
2.困难气道的分类 •已预料的明确困难气道 •未预料的困难气道
困难气道处理流程
2.困难气道的分类 •已预料的明确困难气道 :
处理方法包括:①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管,推荐使用 可视插管软镜等(如纤维支气管镜和电子软镜)可视 工具; ②改变麻醉方式,可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局 部浸润等局部麻醉方法完成手术; ③建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。

困难气道的处理预案

困难气道的处理预案

困难气道的处理预案目的:加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围:全体医务人员制定依据:《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施:一、困难气道的定义和分类(一)困难气道的定义1、困难气道:是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。

2、困难气管插管:即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。

3、面罩通气困难:即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和(或)合适的通气。

(二)根据气道困难发生的类型分为:通气困难和插管困难1、急诊气道:一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人,需要采取特别紧急的措施打开气道,并建立通气,通气困难往往发在诱导后。

2、非急症气道:病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合,但插管困难,此种困难气道的处理比较从容,允许选择其他的插管方法完成气管内插管。

根据术前估计分为:①、已经确定或者预料的困难气道。

②、未能预料的困难气道:术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导,诱导后发生了困难气道,这是产生急症气道的常见原因。

二、困难气道的评估1、术前访视:术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。

如患者曾有过困难气管插管病史,应特别注意以下四个重要问题;①气管插管的困难程度及所采用的解决办法;②直接喉镜操作期间患者的体位;③气管插管所用的器械;④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。

2、体格检查:良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。

短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。

病态肥胖,因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道,可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。

下颌短小、门齿前突,颈部肿物,疤痕挛缩,气管移位等。

困难气道

困难气道
⑹喉罩(Laryngeal Airway_LAM):广泛接受的最主要
的声门上气道工具。操作简便,不需要喉镜辅助,对病人 刺激小,体位要求低,置入成功率高。
⑺纤维气管镜辅助插管:此法能适合多种困难气道的情
况,尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。
• 双管喉罩照片
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急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道,即使是临时性气道, 尽快解决通气问题,保证病人的生命安全。推荐以下四种 工具:
困难气道的评估
了解病史
体检评估气道的方法:常用有六种方法
⑴咽部结构分级:即改良的Mallampati分级或称“马 氏分级”,分级愈高预示喉镜显露愈困难
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
观察到的结构 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 可见软腭、咽腔、悬雍垂 仅见软腭、悬雍垂基地部 看不见软腭
⑵张口度:最大张口时上下门齿间的距离,小于3cm无法
⑼在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监 测病人的SpO2变化,当其降至92%时要及时面罩辅助给 氧通气,以保证病迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。
对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主 呼吸,预防发生急症气道。
• 非急症气道 :仅有困难气管插管而无困难面罩通气的
情况下,病人能够维持满意的通气和氧和,能够允许有充
分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。
• 急症气道 :困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人
处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压 通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
⑹没有喉罩时,立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再 试一次插管(不可反复试),不成功的继续采用上述急症 气道的工具和方法。

困难气道应急预案

困难气道应急预案

困难气道应急预案一、引言困难气道是指由于各种原因导致呼吸道发生阻塞或者受到压迫,造成呼吸困难的情况。

困难气道的发生可能会导致严重的危害,甚至危及患者的生命。

因此,制定一份有效的困难气道应急预案对于保障患者的生命安全至关重要。

二、预案目的本预案的目的在于提供一套有针对性的应急措施,以应对出现困难气道的紧急情况,减少因困难气道导致的伤害和并发症,提高救援效果和成功率。

三、应急处理流程1. 观察与判断在发现患者呼吸困难的情况下,应迅速判断是否为困难气道,并观察患者症状的严重程度。

如果患者出现明显窒息、呼吸急促、发绀等症状,应立即采取紧急措施。

2. 创立呼吸通道a. 保持患者头部处于自然位,并用手指轻轻将下颌抬起,以增加气道通畅度。

b. 如有必要,使用抗窒息位置(俯卧位或半坐位)。

3. 清除气道异物a. 采用手指扫除法,刺激咽部引导患者主动咳嗽,以排除喉咙内的异物。

b. 如手指扫除法无效,可采用胸外按压法或互助呼吸技术,帮助患者清除气道异物。

4. 吸入氧气在处理困难气道的同时,应及时给予患者吸氧,以保证患者的氧气供应。

合理使用各种吸氧装置,如面罩、导管等。

5. 快速转运就医在处理困难气道的同时,需配合调动急救车辆,将患者迅速转运至医疗机构进行进一步诊治。

四、应急设备和药品配置为了有效处理困难气道应急情况,建议医疗机构和急救队伍配备以下应急设备和药品:1. 呼吸通畅器具:如气道导管、气囊面罩、气管插管等。

2. 医疗仪器:如血氧饱和度测量仪、呼吸机、紧急气管切开工具等。

3. 吸痰器具:如吸痰管、吸痰器等。

4. 药品:如静脉注射用激素、肾上腺素、抗过敏药物等。

五、预案的培训和演练为了确保困难气道应急预案的有效执行,医务人员和急救人员应定期进行相关培训和演练。

培训内容包括困难气道的识别与处理、应急设备和药品的使用、团队协同配合等。

六、预案的完善和更新困难气道应急预案应根据实际情况进行定期的评估和改进。

根据新的技术进展和临床经验,及时更新预案内容,提高应急响应的能力和效果。

8-困难气道

8-困难气道
3 准备:拔管后通气困难的紧急处理 4 考虑:拔管后需要快速再次气管插管的引导设备
困难气道的原因已解除
如果经手术治疗困难气道的原因已被解除(如颈部瘢
痕挛缩已切除),预计拔管后气道处理不再困难,可按常规
拔管处理。 最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部的 结构,如果可清楚看到气管导管进入声门的位置,示再次气 管插管无明显困难。
面罩通气不能且气管插管失败患者的 处理
面罩通气不能且气管插管失败 患者的处理
1.联合导气管 能够在不显露声门的情况下快速 完成其插入操作。无论插入食管还时气管, 均可获得满意的通气效果。
Hung O. Unanticipated difficult intubation. Curr Opin Anaesthesiol 2004 ; 17(6):479-81.
困难气道的原因依然存在
如果手术后困难气道的原因仍然存在,拔管后患者则 有再度发生呼吸窘迫的危险,而且再次气管插管和通气管
理将更加困难,甚至无法进行。
在此种情况下,理想的拔管方法应当是逐步、渐进和 可控的。
清醒拔管
主要适用于饱胃、口腔手术伤口仍有渗血可能或施上下 颌骨固定的患者。
此方法的优点是安全性高,缺点是较为费时,患者的痛苦
基本原则
处理此类患者的最大误 区是:逞能和逞强。
2. 直接喉镜显示为Ⅳ级喉结构的患者, 不仅气管插管操作极度困难,而且操 作中存在着巨大的危险。如果初次气 管插管试图失败,正确的做法是立刻 插入 LMA 或用面罩进行人工通气,直
至患者清醒,然后再进行“清醒”气
管插管。
基本原则
麻醉科医师的主要任务是保证 患者的安全和避免并发症的发 生,而不是完成气管插管。
困难气道患者气管插管的策略

困难气道的评估

困难气道的评估

按困难气道的发生类型来分可以分为: ①通气困难:一般指面罩加压给氧时通气困难,以至于病人氧和不
足或缺氧窒息 ②插管困难:一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺
利地插入气管导管 按术前估计分为: ①确定的或预料的困难气道 ②未能预料的困难气道
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三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素
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四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距 张口度:指最大张口时 上下切牙间的距离。 正常值应≥3.5cm(两横指); ≺3cm,有困难气管插管的可能。
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⒉下颌骨长度 主要为下颌体的长度。正常值应≥9cm,下颌骨长度小于9cm,易
有插管困难。 ⒊甲颏间距
指头部后仰至最大限度时,下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。 正常值应≥6.5cm
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㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前
突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。 ⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、 肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类 风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等,均可能造成麻醉诱导 后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等,而导致困难气道的 发生。
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6.口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分):病人端坐位,舌尽力前 伸,根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4 个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大,伸出舌头 不能发声!!
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▪ I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 ▪ Ii级:可见咽腭弓、软腭,但悬雍垂被舌体挡住 ▪ Iii级: 可见软腭和硬腭 ▪ Iv级:只可见硬腭

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气道检查
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困难气道处理的前期准备
提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。 ASA推荐:准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。 ASA推荐:应对已知困难气道的四条原则。 1.向患者(或家属)交待困难气道处理的风险
2.确保至少有一名助手。 3.困难气道处理前,采用面罩充分预氧。 4.在整个气道处理过程中(包括拔管后),必须尽一切可
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结语
每个麻醉科都应该准备一个困难气道设 备车或箱,内容包括上述紧急和非紧气 道工具,可以结合本科的具体条件有所 调整,但应当至少有一种紧急气道工具。
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结语
平时要加强各种气道方法与工具的培训, 便每一位麻醉医生都可以熟练掌握除直 接喉镜以外的至少一种气道处理办法。
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结语
气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定 完备的计划,除了上述的气道流程处理外,还 应明确和强调以下四点:首选气道方法(最适 用、最熟悉的)、备选方法(至少一种)、以 上方法失败时的通气方法(唤醒病人、取消手 术等)、紧急气道处理方法(LMA、联合导管 等)。要有所侧重,层次突出,切忌各种困难 气道方法轮番尝试而毫无重点的策略。
(4)其它方法:经鼻盲探气管插管也是 临床可行的气道处理方法,无需特殊设备
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建立气道的工具和方法
非紧急有创方法 (1)逆行气管插管 (2)气管切开术
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建立气道的工具和方法
紧急无创方法: (1)双人加压辅助气:置入口咽和/或鼻咽气

(2)喉罩 (3)食管-气管联合导管
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建立气道的工具和方法
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结语
完善的人员准备对于困难气道的处理至 关重要,对于已预料的困难气道,应确 保至少有一位对困难气道有经验的高年 资麻醉医生主持气道管理,并有一名助 手参与。对于未预料的困难气道,人员 和工具往往准备不足,应尽快请求帮助, 呼叫上级或下级医生协助处理。

困难气道评估与处理流程

困难气道评估与处理流程
• 甲颏间距在6~6.5cm之 间,插管有困难,但可在 喉镜暴露下插管
• 小于6cm(3指),则无 法用喉镜进行插管
如果甲颏距很短,喉轴 和咽轴的锐角加大,妨碍 其直线排列
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时, 下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距离。
此距离小于12.5cm, 插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
处于无自主呼吸状态的病例
• 该患者静脉给予:咪达唑仑4㎎,舒芬太尼15ug,维库 溴铵8㎎,丙泊酚60㎎进行诱导,诱导后住院医师暴露 声门,认为插管困难
• 由主治医生操作,第一次插管误入食道 • 面罩给氧后,换用7#气管导管准备插管,暴露声门时
仅仅看见少许会厌尖部,试插管未成功 • 再次面罩给氧后,改用可视喉镜插管,仅见会厌,无
相对较长 上切牙突出(overbite) 病人无法将下切牙突出于上切牙 小于3cm 病人坐位,舌前伸时,无法看到悬 雍垂(如:MallampatiⅡ级以上) 弓形弧度过大或过于狭窄 下颌强直、僵硬,下颌间隙有肿块 小于三横指 颈过短 颈过宽
病人屈颈不能将下颏触及胸部,或 者无法伸颈
五. 预计气管插管困难患者怎样选择气管
检查下颌间隙的长度和顺应性
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:
以前的麻醉记录
鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻
肥胖病人的大舌体阻碍气道开放 ,且粗 而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作
通气困难的可能性
• 先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合 症
• 慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病 • 急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周
这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。
四、困难气道的特殊检查

困难气道的评估

困难气道的评估

②面罩通气困难:指在面罩给予纯氧和正压通气的
过程中出现通气不足,致使麻醉前
SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
③喉镜暴露困难:在常规喉镜暴露下无法看到声门的
任一部分。
④困难气管插管:常规喉镜下插管时间大于10分钟或
尝试3 次以上插管失败。
按困难气道的发生类型来分可以分为:
(2)没有通气困难,仅是插管困难的患者, 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。
预计困难程度不大者,可先用短效静脉麻醉药+七氟醚+琥珀酰胆 碱试暴露声门。
完全不见声门,但会厌显示完整者:可盲插 但可靠的办法是借助于插管探条(bougie)。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。
仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时: 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式
主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常
表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前 突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。
⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形
许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、 肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类 风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等,均可能造成麻醉诱导 后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等,而导致困难气道的 发生。
⒊甲颏间距 指头部后仰至最大限度时,下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。
正常值应≥6.5cm
甲颏间距在6~6.5cm之间,插管有 困难,但可在喉镜暴露下插管
小于6cm(3指),则无法用喉镜 进行插管
如果甲颏距很短,喉轴和咽轴的 锐角加大,妨碍其直线排列
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时,下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距
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学习内容:一、困难气道定义。

二、气道评估方法。

三、困难气道处理步骤。

四、困难气道插管器械及方法。

困难气道的定义困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。

对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。

因此,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。

1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,气道手术史,头颈部放疗史。

必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处理的经历。

2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多,作为术前气道评估,推荐以下几种最有实用价值的方法,当然多个指标的综合分析价值更大。

第五种方法是在诱导过程中应用,其他几种方法是在麻醉前应用。

1)改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估,后经Samsoon 和Young 的修改补充,成为当今临床广为采用的气道评估方法。

病人坐在麻醉科医师的面前,用力张口伸舌至最大限度(不发音),根据所能看到的咽部结构,给病人分级。

分级观察到的结构I 级可见软腭,咽腭弓,悬雍垂II 级可见软腭,咽腭弓,部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭Mallampati 分级愈高插管愈困难,III 级,特别是IV 级属困难气道。

该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

2)甲颏距离(Thyromental distance )甲颏距离是头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离,该距离受许多解剖因素,包括喉位置的影响。

正常值在6.5cm 以上,如果小于6cm,气管插管可能会遇到困难。

可以用一种7cm长的标记物(例如一段铅笔或检查者手指的适当数目)来测量甲颏距离是否小于6cm。

3)下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。

如果病人的下门齿前伸能超出上门齿,通常气管内插管是容易的。

如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐,插管可能是困难的。

下颚前伸的幅度越大,喉部的显露就越容易,下颚前伸的幅度小,易发生前位喉(喉头高)而致气管内插管困难。

4)寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

检查方法:让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动,然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。

寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

正常值从C4到C1渐增,C1-C2伸展度为25 度,寰枕关节伸展度达35度5)喉镜检查(laryngoscopic view grading system )Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。

分级体征I 级可见全声门II 级可见后半部分声门III 级可见会厌(不见声门)IV 级声门及会厌均不可见IV 级属困难插管。

Cormack and Lehane 分级为直接喉镜显露下的声门分级,与Mallampati 分级有一定相关性。

可作为判断是否插管困难的参考。

6)张口度:正常值》3厘米(二指)。

不能够将口张开,上下门齿间距小于3厘米,无法置入喉镜,属插管困难。

7) 下颌骨长度:下颌骨长度<9cm, 易有插管困难。

其他提示困难气道的因素还包括:肥胖,颈短粗,上门齿过长,小下颌,肢端肥大症,等等,在临床上应综合考虑。

上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助,具有一定的敏感性和特异性。

但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。

通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道,麻醉前评估未发现气道问题的患者,在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能,这类患者属于未预料的困难气道,全麻诱导后易发生急症气道,应有准备。

四、推荐的困难气道工具用于困难气道的器具有百余种之多,我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。

将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。

处理非急症气道的目标是微创,而处理急症气道的目的是救命。

1、非急症气道工具1) 常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片,包括Macintosh (弯型)和Miller (直型) 喉镜片。

成人最常用的是弯型镜片,选择合适的尺寸号码最重要;直型喉镜片能在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。

2) 各种可视喉镜:包括Truview, Glidescope 等。

各种可视喉镜均为间接喉镜,通过显示器或目镜看到声门。

它们的镜片可视角度均比常规喉镜大,因此能很好地解决声门显露问题,但插管时一定要借助管芯,以防止显露良好却插管失败。

3) 管芯类:包括硬质管芯,可调节弯曲度的管芯以及插管探条( Bougie )。

插管探条需在喉镜辅助下使用,当喉镜显露在II-III 级时,可先行插入插管探条,确定探条在气管内后,沿探条导入气管导管。

优点是方法简便,提高插管成功率,减少损伤。

4) 光棒( Light Wand ):光棒前端有一光源,插管时不需喉镜显露声门,事先将气管导管套在光棒外,光棒尖端的光源位于气管导管前端,诱导后直接将光棒置入喉部,光源到达喉结下正中,光斑集中并最亮时置入气管导管。

优点是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的患者。

5) 可视光棒类(Shikani, Levitan, Bonfils) :可视光棒更能通过目镜看到声门,可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管,也模仿纤维气管镜法辅助插管。

优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。

6) 喉罩( LMA) 喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具,常用的有经典喉罩( LMA-Classical ),可弯曲喉罩,双管喉罩( LMA-ProSeal )和一次性喉罩等。

喉罩操作简便,可以不需喉镜辅助,对病人的刺激小,对患者体位要求低,置入的成功率高,在困难气道处理中的地位逐步提高。

插管型喉罩 (LMA-Fastrach ):插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄,便于迅速置入到位,优点是只要插管型喉罩置入成功(在气管导管置入前),就已建立了气道,即刻开始通气,并为进一步的气管插管提供了便利,即可解决困难通气,也可解决困难插管。

缺点是病人的张口度必须大于20-25mm 并且咽喉结构正常,插管成功率受到医生的熟练程度的影响。

7) 纤维气管镜辅助插管( Flexible Fiberoptic Intubation )。

能适合多种困难气道的情况,尤其是表面麻醉下的清醒插管,并可吸引气道内的分泌物;但一般不适合急症气道,操作需经一定的训练。

2、急症气道工具:急症气道要求迅速建立起气道,即使是临时性气道,以尽快解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。

推荐以下四种工具:/、•1) 面罩正压通气,或置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气,需要双人通气,一人扣紧面罩托起下颌,另一人加压通气。

2) 喉罩;喉罩即可以用于非急症气道,也可以用于急症气道。

训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。

紧急情况下,应选择操作者最容易置入的喉罩,如经典型喉罩。

3) 食管-气管联合导管( Esophageal Tracheal Combitube ):是一种双管道(食道管前端封闭和气道管前端开放)和双套囊(近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊)的导管,二个套囊之间有8 个通气孔,可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。

特点是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽喉下方,无论进入食道或气管,经简单测试后都可进行通气。

缺点是尺码不全,易导致损伤。

4) 环甲膜穿刺置管和通气装置:环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。

时间是最重要的因素,另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键,要事先准备妥当。

如果穿刺口径过小,只能用于供氧 (接高频通气机) ,而且必须经口腔排气,需要口咽通气道和托下颌,这种情况维持时间短暂,需要后续方法。

如果穿刺口径较大(》4mm并可连接通气设备,即可进行通气,但易致气道损伤。

困难气道设备车内容包括上述急症和非急症气道管理工具,另外还包括各种型号和分类的气管导管、喉罩、面罩、牙垫、通气道和简易呼吸器;另外还有各种型号注射器、无菌敷料包、消毒剂、胶布等。

每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱,内容可以结合本科室的具体条件有所调整,但应当至少有一种急症气道工具。

设备车应由专人负责,定期检查并补充和更换设备,使各种器具处于备用状态并有明显的标记。

五、困难气道处理流程麻醉前评估,至少在给病人实施麻醉前(手术室内)要对是否存在困难气道进行评估。

麻醉前准备好气道管理工具,检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等,确保其随手可得。

1、已预料的困难气道:通过麻醉前评估,判断患者存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。

因此,麻醉科医师应该做到:1) 告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字;2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理,并有一名助手参与;3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。

尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法;4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧;5) 尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道;6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉),面罩给氧,并尝试喉镜显露;7) 能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管;8)显露不佳者,可采用常规喉镜(合适的镜片)结合插管探条(喉镜至少能看到会厌);或者光棒技术;纤维气管镜辅助(经口或经鼻);或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。

9)在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合,密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化,当其降至90%时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标;10)反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。

2、未预料的困难气道(非急症或急症气道):1)主张快速诱导时分两步给药,首先是试验量的全麻药使患者意识消失;2)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前,应常规行通气试验,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物,防止发生急症气道。

3)对能通气但显露和插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。

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