电视辅助胸腔镜外科的现状与思考 课件

严秉泉、高启明、马振中、陈汉章
中华外科杂志1996年第34卷第P2PT期学习交流
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学术交流平台的建立
• 中华外科杂志 张钰老师的努力推动
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目录
探索——技术转变 发展——术式创新 壮大——百家争鸣
深化——规范探索
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客户服务（广州）中7 心话务三室
发展——术式创新
（1998－2006）
广州医学院第一附属医院 (1981年)
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三级甲等医院 (1993年通过评审)
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• 1994年 即已开展胸腔镜手术，是全国最早开展的单位之一
• 全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位
• 迄今已经施行 近万例
• 目前手术量
900例/年
• 已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术
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壮大——百家争鸣
（2006－2008）
现代医学--外科的思考
• 治病？治好一个病，留下另一个病？
• 治人？21世纪以人为本的理念实践！
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切除与重建
术者
手 术 入 路
Text
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患者 靶区
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微创胸外科手术的四种胸部入路术式
影像胸腔镜、纵隔镜手术
影像辅助的 小切口混合 技术手术
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120.00
140.00
group
小切口 常规切口 小切口-censored 常规切口-censored
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选用的手术方法取决于：
一、安全性；二、根治性；三、微创性。
❖甲状腺的腔镜手术，创伤比传统手术还要大，只能称之为 “美容手术”，不能称之为“微创手术”。 ❖早期的食管癌病变仅限于粘膜层，使用胸腔镜手术，创伤 肯定比传统的“拨脱术”要大。 ❖食管下端贲门癌，胸腔镜＋腹颈联合切口的创伤是否就比 左下胸一个切口的创伤大呢？
1992年国内首例电视胸腔镜手术
自发性气胸、肺内的小结节和纵隔肿瘤
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探索——技术转变
（1992－1998）
国内首篇论文
《电视胸腔镜手术》 中华人民解放军总医院胸外科 崔忠厚、孙玉鹗、黄孝迈 中华外科杂志1993年第31卷第9期
国内首本论著
《电视胸腔镜手术学》
福建省立医院胸心血管外科 翁国星
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胸腔镜辅助小切口生存率的比较
Series
发表的I期 NSCLC 生存率汇总
yr pts. % Stage N.M.* Survival Analysis
Kaseda
1998 6292% I D 60 months K.Meier
Lewis 1999 9292% I S 32 months mean
2B 88.7 60.1 43.7
86.5 54.7 38.7
3A 73 40.9 29.5
74 42.6 29.8
3B 72.3 48.6 25.2
64 37.8 25.2
4 68.4 31.6 23.7
64.5 34 20.4
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Cum S urviva l
S u rviva l F u n c tio n s
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
学习班模拟操作的场景
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
学习班动物手术操作的场景
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目录
探索——技术转变 发展——术式创新 壮大——百家争鸣
深化——规范探索
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客户服务（广州）2中1 心话务三室
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III 期
T1-3 N2M0 T3N1M0
1.保留胸肌小切口手术 2.a-VATS 3.小切口开胸术 4.传统大切口手术 5.手辅助肺叶切除术 6.颈胸L入路 7.胸腔镜下肺叶切除术？
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VATS肺叶切除术
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学院来自全国 21个省
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
培培训 训人 人数 数 550000余余名名
高 高级级职职称称者者 330000余 余名 名
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
形成了自己的 特色
实用：返回单位易于开展 易学：降低学习门槛，易掌握 灵活：根据反馈更新教学内容 联合：与兄弟单位优势互补 发展：硬件及师资不断发展
顺行切除
肺叶静脉 肺叶动脉
支气管
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逆行切除
支气管 肺叶静脉 肺叶动脉
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技术细节
机械缝合与器械操控
手工缝合与手工操控
完全 二维
二、三维 结合
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完全 三维
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手术方式的选择
患者财政
术者的能力 与技巧
科学性 适应证TNM 可用的器械 与科技手段
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1.保留胸肌小切口手术 2.小切口开胸术 3.a-VATS 4.手辅助肺叶切除术 5.胸腔镜下肺叶切除术 6.纵隔镜检查术 7.传统大切口手术
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1.
I期 T1--2 N 0 M 0
1.胸腔镜下肺叶切除术 2.a-VATS 3.小切口开胸术 4.保留胸肌小切口手术 5.手辅助肺叶切除术 6.传统大切口手术P NhomakorabeaT学习交流
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II 期
T1-2 N1M0 T3N0M0
1.a-VATS 2.小切口开胸术 3.保留胸肌小切口手术 4.胸腔镜下肺叶切除术5.手 辅助肺叶切除术 6.传统大切口手术
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1300 Mini Lobectomy Five Year Survival
旧分期
新分期
1年 3年 5年
1年 3年 5年
1A 96.7 85.2 76.6
96.7 85.1 77.6
1B 90.6 75 64.6 2A 91 60.6 44.5
91.2 77.5 65.8 92 68.3 57
中国科学技术出版社 1994年05月第1版
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探索——技术转变
（1992－1998）
1994年国内首例胸腔镜肺叶切除术
国内首篇胸腔镜肺叶切除术论文
《电视胸腔镜手术230例》
《胸腔镜肺叶切除术》
广州医学院第一附属医院胸外科 何建行、杨运有
中华外科杂志1996年第34卷第2期
《胸腔镜肺门解剖肺切除术的探讨》
Sugi 2000 4890% IA D 60 months absolute
Roviaro 2004 135 63.4% I S 60 months K.Meier
McKenna 2005 752 75% I S 60 months K.Meier
Walker 2005 177 73% I S 60 months K.Meier
He jx 2002 83 84% I
D
60 months
Cox
N.M. = Node Management
PPDT学习(d交i流ssection); S (sampling)
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Sleeve Lobectomy vs. Pneumonectomy
paired by the nearest available matching method on propensity score
Overall survival
Median follow-up: 69 months
P=0.005
JTCVS 119;814-9,2000
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Sleeve Resection两组病人术后生存时间比较 2007 （单因素分析）
分组
中位生存时 间（月）
标准误
95%置信区间
上限
上限
常规切口 a-VATS
听诊三角
a-VATS的手术适应症较广 除胸壁切除外
手术中如果有困难则应扩大手术切口
Okada M, CHEST 128;2696-2701,200P5PT学习交流
前外侧
9
我们……
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医院发展历史
中法韬美医院 (1903年)
广州医学院附属医院 (1974年)
广州市工人医院 (1951年)
10ppt学习交流中法韬美医院1903年广州市工人医院1951年广州医学院附属医院1974年广州医学院第一附属医院1981年三级甲等医院1993年通过评审11ppt学习交流19941994年年即已开展胸腔镜手术是即已开展胸腔镜手术是全国最早开展的单位之一全国最早开展的单位之一全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位迄今已经施行迄今已经施行目前手术量目前手术量990000例例年年已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术食管食管纵隔纵隔胸膜胸膜其它其它12ppt学习交流13ppt学习交流微创伤胸外科手术学被定为第一批国家级继续教育项目微创伤胸外科手术学被定为第一批国家级继续教育项目最早开展胸腔镜培训国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学14ppt学习交流国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学至今已经连续举办了至今已经连续举办了2020期期至今已经连续举办了至今已经连续举办了2020期期学院来自全国学院来自全国2121个省学院来自全国学院来自全国2121个省15ppt学习交流国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学培训人数500余名培训人数500余名高级职称者300余名高级职称者300余名培训人数500余名培训人数500余名高级职称者300余名高级职称者300余名培训人数500余名培训人数500余名高级职称者300余名高级职称者300余名培训人数500余名培训人数500余名高级职称者300余名高级职称者300余名16ppt学习交流国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学形成了自己的形成了自己的实用
壮大——百家争鸣
（2006－2008）
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壮大——百家争鸣
（2006－2008）
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壮大——百家争鸣
（2006－2008）
杜贾军,孟 龙
•改良电视胸腔镜辅助食管癌切除术(附16例报 告) •山东医药, 2003年 09期
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壮大——百家争鸣
（2006－2008）
规范化
个性化
适应症 I II IIIa
流程 解剖式 顺行 逆行
手术入路: 位置，长短，开合
细节: 机械缝合与器械操控 手工缝合与手工操控
完全二维
二、三维结合手术
完全三维手术
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现代胸外科专科医师手术技术…训练
开放手术 半开放手术 几乎封闭手术 针管介入手术
机械缝合与器械操控 手工缝合与手工操控
电视辅助胸腔镜外科的现状与思考
——胸腔镜肺叶切除15
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目录
探索——技术转变 发展——术式创新 壮大——百家争鸣
深化——规范探索
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2
探索——技术转变
（1992－1998）
1992年Michael Mack 等首先报告了现代电视胸腔镜在胸 外科的诊断和治疗作用，全组无手术死亡及并发症，标志 着胸腔镜由传统的诊断为主转变为治疗为主要目的的外科 技术
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微创性肺叶切除……器械
机械缝合与器械操控 手工缝合与手工操控
1.保留胸肌小切口手术 2. 小切口开胸术 3. a-VATS 4. 手辅助手术 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(..?) 8.针管手术(..?) PPT学习交流 9.机器人辅助手术(..?) 32
现代肺叶切除术
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完全二维手术 二、三维结合手术 完全三维手术
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PPT学习交流
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2008.09.26
PPT学习交流
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PPT学习交流
39
PPT学习交流
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PPT学习交流
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PPT学习交流
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PPT学习交流
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PPT学习交流
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现代肺叶切除……视觉
完全二维手术 二、三维结合手术 完全三维手术
1.保留胸肌小切口手术 2.小切口开胸术 3.a-VATS 4.手辅助肺叶切除术 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(..?) 8.针管手术(..?) 9.机器人辅助手术(..?) 10.传统标准切口手术
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手手辅辅助助的的电电 视视胸胸腔腔镜镜手手
术术
保留胸肌小切口手术
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胸外科现代专科手术技术
• 开放手术 • 半开放手术 • 几乎封闭手术 • 针管介入手术
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微创性肺叶切除……切口开合
开放手术 半开放手术 几乎封闭手术 针管介入手术
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1.保留胸肌小切口手术 2.小切口开胸术 3.a- VATS 4.手辅助肺叶切除 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(..?) 8.针管手术(..?) 9.机器人辅助手术(..?)
Lung Cancer Research Group—VATS for 1139 NSCLC
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手术适应症
1. I期: T1--2 N 0 M 0 2. II期: T1--2 N1M0 ；T3N0M0 3. III期: T1--3 N2M0 ；T3N1M0
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手术操作流程
肺
食管
纵隔
胸膜
其它
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1994年4月开展胸腔镜手术，同期开始举办全国 胸腔镜学习班
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
“微创伤胸外科手术学”被定为第一批国家级继续教育项目 最早开展胸腔镜培训
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国家级学习班《微创伤胸外科手术学》
至今已经连续举办了 20 期
完全胸腔镜肺叶切除及淋巴清扫术 胸腔镜辅助肺叶切除及淋巴清扫术 Muscle spare 小切口术
国内首篇胸腔镜辅助肺叶切除术论文
《胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术》 北京医科大学第一临床学院胸外科 王俊、范秀军 中华胸心血管外科杂志1998年 14卷 4期
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8
a-VATS
2 个小切口 （1.5cm 至 4cm~）
42 63.17
4.865 0.965
PPT学习交流
32.464 61.27876
51.536 65.061
63
Cum Survival
Survival Functions
1.0
0.8
0.6
0.4